GOMEISA

1. Denominazione del medicinale

GOMEISA 10 mg compresse rivestite con film GOMEISA 20 mg compresse rivestite con film

2. Composizione qualitativa e quantitativa

GOMEISA 10 mg compresse rivestite con film Ogni compressa contiene 10 mg di escitalopram (come corrispondenti a 12.775 mg di escitalopram ossalato) GOMEISA 20 mg compresse rivestite con film Ogni compressa contiene 20 mg di escitalopram (corrispondenti a 25.551 mg di escitalopram ossalato) Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. Forma farmaceutica

Compressa rivestita con film GOMEISA 10 mg compresse rivestite con film Compressabianca,di formaovale,biconvessa,rivestita con film con impresso una linea d’incisione. La compressa può essere divisa in due dosi uguali. GOMEISA 20 mg compresse rivestite con film Compressabianca,di formaovale,biconvessa,rivestita con film con impresso una linea d’incisione. La compressa può essere divisa in due dosi uguali.

4. Informazioni cliniche

4.1 Indicazioni terapeutiche

Trattamento di episodi depressivi maggiori. Trattamento del disturbo da attacchi di panico con o senza agorafobia. Trattamento del disturbo d’ansia sociale (fobia sociale). Trattamento del disturbo d’ansia generalizzato. Trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo.

4.2 Posologia e modo di somministrazione

La sicurezza di dosi giornaliere superiori a 20 mg non è stata dimostrata. Modo di somministrazione GOMEISA viene somministratoinun’unicadose giornalierae puòessere assuntoindipendentemente dai pasti.

Posologia Episodi depressivi maggiori La dose abituale è di 10 mg una volta al giorno. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata ad un massimo di 20 mg al giorno. Perottenere larispostaantidepressivasononecessarie ingenere 2-4 settimane. Dopo la risoluzione dei sintomi, è necessario un periodo di trattamento di almeno 6 mesi per il consolidamento della risposta. Disturbo da attacchi di panico con o senza agorafobia Perla primasettimanadi trattamentosi raccomanda unadose iniziale di 5 mg prima di aumentare la dose a 10 mg al giorno.La dose puòessere ulteriormente aumentata fino ad un massimo di 20 mg al giorno, in base alla risposta individuale del paziente. L’efficacia massima viene raggiunta dopo circa 3 mesi. Il trattamento dura diversi mesi. Disturbo d’ansia sociale La dose abituale è di 10 mg una voltaal giorno.Sononecessarie ingenere 2-4settimane perottenere un sollievo dai sintomi. La dose può essere successivamente ridotta a 5 mg o aumentata fino ad un massimo di 20 mg al giorno, in funzione della risposta individuale del paziente. Il disturbo d’ansia sociale è una patologia a decorso cronico, e si raccomanda un trattamento di 12 settimane perconsolidare larisposta.Il trattamentoalungotermine nei pazienti che hanno risposto alla terapia è stato studiato per 6 mesi e può essere considerato su base individuale per la prevenzione dellerecidive;i benefici del trattamento devono essere rivalutati ad intervalli regolari. La definizione di “disturbod’ansiasociale”si riferisce adunaterminologiadiagnosticabendefinita di un disturbo specifico, che non deve essere confuso con l’eccessiva timidezza. La farmacoterapia è indicata solo se il disturbo interferisce in modo significativo con le attività professionali e sociali. Il ruolodi questotrattamentorispettoalla terapia cognitiva comportamentale non è stato valutato. La farmacoterapia è parte di una strategia terapeutica globale. Disturbo d’ansia generalizzato La dose iniziale è di 10 mg una volta al giorno. La dose può essere aumentata ad un massimo di 20 mg al giorno, in base alla risposta individuale del paziente. Il trattamento a lungo termine nei pazienti che hanno risposto alla terapia è stato valutato per almeno 6 mesi in pazienti che assumevano 20 mg/die. I benefici del trattamento ed il dosaggio devono essere rivalutati ad intervalli regolari (vedere paragrafo 5.1). Disturbo ossessivo-compulsivo La dose iniziale è di 10 mg una volta al giorno. La dose può essere aumentata ad un massimo di 20 mg al giorno, in base alla risposta individuale del paziente. Dato che il disturboossessivo-compulsivo è una patologia cronica, i pazienti devono essere trattati per un periodo di tempo sufficiente per assicurare l’assenza di sintomi. I benefici del trattamento ed il dosaggio devono essere rivalutati ad intervalli regolari (vedere paragrafo 5.1). Pazienti anziani (> 65 anni) La dose iniziale è di 5 mg unavoltaal giorno.La dose può essere aumentata ad un massimo di 10 mg al giorno, in funzione della risposta individuale del paziente (vedere paragrafo 5.2). L’efficacia di GOMEISA nel disturbo d’ansia sociale non è stata valutata nei pazienti anziani. Popolazione pediatrica GOMEISA nondeve essere utilizzatoneltrattamentodei bambini e degliadolescenti al di sottodei 18 anni (vedere paragrafo 4.4).

Ridotta funzionalità renale Non è necessario un aggiustamento del dosaggio in pazienti con compromissione renale lieve o moderata.Siraccomandacautelainpazienticongraveriduzionedellafunzionerenale(CLCR minore di 30 ml/min.) (vedere paragrafo 5.2). Ridotta funzionalità epatica Nei pazienti concompromissionedellafunzionalitàepaticalieve omoderatasi raccomanda una dose iniziale di 5 mg al giorno per le prime due settimane di trattamento. Sulla base della risposta individuale del paziente la dose può essere aumentata fino a 10 mg al giorno. Si consiglia cautela ed una attenzione maggiore nella titolazione posologica in pazienti con funzionalità epatica gravemente ridotta (vedere paragrafo 5.2). Metabolizzatori lenti del CYP2C19 Ai soggetti noti peressere metabolizzatori lenti delCYP2C19,si raccomandauna dose iniziale di 5 mg al giornodurante le prime due settimanedi trattamento.Inbase allarispostaindividualedel paziente la dose può essere aumentata fino a 10 mg al giorno (vedere paragrafo 5.2). Sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento Deve essereevitatal’interruzioneimprovvisadeltrattamento.Quandosi interrompeil trattamento con escitalopramledosidevonoesseregradualmenteridotte nell’arco di almeno una o due settimane per ridurre il rischiodisintomi dasospensione(vedere paragrafo4.4 e 4.8). Qualora comparissero sintomi intollerabili dopo la riduzione della dose o durante la sospensione del trattamento, considerare la possibilitàdi ripristinare ladose precedente. Successivamente il medico può continuare a ridurre la dose, ma in modo più graduale.

4.3 Controindicazioni

Ipersensibilità ad escitalopram o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Il trattamento concomitante con inibitori non selettivi irreversibili delle monoammino-ossidasi (MAO-inibitori) è controindicato a causa del rischio di insorgenza di sindrome serotoninergica con sintomi quali agitazione, tremore, ipertermia, ecc. (vedere paragrafo 4.5) L’associazione di escitalopram con inibitori reversibili delle MAO-A (ad es. moclobemide) o con linezolid, un inibitore non selettivo reversibile delle MAO, è controindicata a causa del rischio di insorgenza di sindrome serotoninergica (vedere paragrafo 4.5). Escitalopramè controindicatonei pazienti connotoprolungamentodell’intervalloQTocon sindrome congenita del QT lungo. La somministrazione di escitalopram è controindicata in associazione con medicinali noti per prolungare l’intervallo QT (vedere paragrafo 4.5).

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego

Le seguenti avvertenze speciali e precauzioni sono applicabili alla classe terapeutica degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). Uso in bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni GOMEISA nondeve essere usatoperil trattamentodei bambini e degli adolescenti al di sotto dei 18 anni di età. Comportamenti correlati al suicidio (tentativo di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (prevalentemente aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati pi

frequentemente negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispettoaquelli trattati conplacebo.Qualora,inbase alle esigenze mediche, viene comunque presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per l’eventuale comparsa di sintomi suicidi. Inoltre, non sono disponibili dati sulla sicurezza a lungo termine nei bambinie negli adolescenti perquantoconcerne lacrescita,lamaturazione e losviluppo cognitivo e comportamentale. Ansia paradossa Alcuni pazienti condisturbodaattacchi di panicopossonomanifestare un’accentuazione dei sintomi ansiosi all’inizio del trattamento con antidepressivi. Questa reazione paradossa di solito tende ad attenuarsi nel corso di due settimane di trattamento continuato. Si consiglia l’impiego di una dose iniziale bassa per ridurre la probabilità di un effetto ansiogeno (vedere paragrafo 4.2). Convulsioni Escitalopramdeve esseresospeso se il paziente per la prima volta manifesta convulsioni oppure se c’è un aumento della frequenza delle crisi convulsive (in pazienti con precedente diagnosi di epilessia).Gli SSRIdevonoessere evitati nei pazienti conepilessia instabile e i pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati. Mania Gli SSRI devono essere usati con cautela in pazienti con un’anamnesi di mania/ipomania. Gli SSRI devono essere sospesi in pazienti che stanno per entrare in fase maniacale. Diabete Nei pazienti diabetici, il trattamento con un SSRI può alterare il controllo glicemico (ipoglicemia o iperglicemia).Intal caso puòessere necessariomodificare ladose di insulinae/odi ipoglicemizzante orale. Suicidio/ideazione suicidaria o peggioramento del quadro clinico La depressione è associata ad aumento del rischio di ideazione suicida, autolesionismo e suicidio (eventi correlatial suicidio).Tale rischiopersiste finoaquandosi verificaunaremissionesignificativa. Poiché il miglioramentopuònonavvenire durante le primesettimane opiùdi trattamento,i pazienti devono essere attentamente monitorati fino a quando non si verifichi tale miglioramento. L’esperienza clinica generale indica che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi di miglioramento della malattia. Anche altre patologie psichiatriche per le quali viene prescritto escitalopram possono essere associate ad un aumentato rischio di eventi correlati al suicidio. Inoltre, queste patologie possono essere incomorbilitàconil disturbodepressivomaggiore.Le stesse precauzioni osservate quando si trattano pazienti condisturbodepressivomaggiore devonoessere quindi osservate anche quando si trattano pazienti con altre patologie psichiatriche. È noto che i pazienti con una storia precedente di eventi suicidio-correlati, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento, sono soggetti a rischio maggiore di pensieri suicidari o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento. Una meta-analisi relativa a studi clinici controllati verso placebo condotti impiegando farmaci antidepressivi in pazienti adulti con disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamentosuicidarionei pazienti di etàinferiore ai 25anni trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. La terapiaconantidepressivi deve sempre essere associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo modificazioni di dosaggio. I pazienti (e le persone coinvolte nelle cura del paziente) devono essere avvertiti sulla necessità di monitorare qualsiasi peggioramento del quadro clinico, comportamenti o pensieri suicidari o cambiamenti comportamentali, e di rivolgersi immediatamente al medico curante se compaiono questi sintomi.

Acatisia/irrequietezza psicomotoria L’uso di SSRI/SNRI è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da una sensazione soggettiva spiacevole o stressante di irrequietezza psicomotoria con bisogno di muoversi spesso, spesso accompagnata dall’incapacità di stare seduti o fermi in piedi. E’ piùprobabile che questi sintomi compaianoentrole primesettimane di trattamento. Nei pazienti che presentano tali sintomi, un aumento della dose può essere dannoso. Iponatriemia L’iponatriemia, probabilmente dovuta ad una secrezione inappropriata di ormone antidiuretico (SIADH), è stata raramente segnalata con l’uso di SSRI e generalmente si risolve con l’interruzione della terapia. Cautela è necessaria nei pazienti a rischio, quali anziani, pazienti con cirrosi o se usati in concomitanza con altri medicinali che possono causare iponatriemia. Emorragia Durante il trattamentocon SSRIsonostati riferiti casi di anomalie nelle manifestazioni emorragiche cutanee, quali ecchimosi e porpora. Si consiglia cautela nei pazienti che assumono SSRI, specie in concomitanzaconanticoagulanti orali,conmedicinali noti perinfluenzare la funzione piastrinica (ad es. antipsicotici atipici e fenotiazine, la maggioranza degli antidepressivi triciclici, l’acido acetilsalicilico e i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), ticlopidina e dipiridamolo), come pure nei pazienti con tendenza nota al sanguinamento. Terapia elettroconvulsiva (TEC) I dati inerenti l’esperienza clinica della somministrazione concomitante di SSRI e ECT sono limitati, pertanto si consiglia cautela. Sindrome serotoninergica Si consiglia cautela nel caso di uso concomitante di escitalopram e medicinali con effetti serotoninergici come sumatriptan o altri triptani, tramadolo e triptofano. In rari casi la sindrome serotoninergica è stata riportata in pazienti che assumevano SSRI in concomitanza con medicinali serotoninergici. Una combinazione di sintomi come agitazione, tremore, mioclono ed ipertermia può indicare lo sviluppo di questa condizione. In questo caso il trattamento con SSRI e medicinali serotoninergici deve essere interrotto immediatamente ed istituito un trattamento sintomatico. Erba di San Giovanni (Iperico) L’uso concomitante di SSRI e di preparazioni erboristiche contenenti l’Erba di San Giovanni (Hypericumperforatum)puòindurre un’aumentataincidenza di reazioni avverse (vedere paragrafo 4.5). Sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento I sintomi da sospensione quando si interrompe il trattamento sono frequenti, particolarmente se l’interruzione avviene bruscamente (vedere paragrafo 4.8). Negli studi clinicigli eventi avversi osservati allasospensionedel trattamentosonostati riportati circa nel 25% dei pazienti trattati con escitalopram e nel 15% dei pazienti che hanno assunto placebo. Il rischio di sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, compresi la durata e la dose della terapia ed il tasso di riduzione della dose. Le reazioni più comunemente riportate sono state vertigini, disturbi del sensorio (comprese parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (comprese insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. In genere questi sintomi sono di entità lieve o moderata, tuttavia in alcuni pazienti può essere di entità grave.

Generalmente questi sintomi compaiono entro i primissimi giorni di interruzione del trattamento; tuttavia sono stati segnalati casi molto rari di comparsa di questi sintomi in pazienti che avevano inavvertitamente dimenticato di assumere una dose. In genere questi sintomi sono autolimitanti e di solito si risolvono entro 2 settimane, sebbene in alcuni individui possono essere più prolungati (2-3 mesi o più). Si consiglia pertanto di ridurre gradualmente ladose di escitalopramquando si sospende il trattamento, nel corso di un periodo di diverse settimane o mesi, in base alle necessità del paziente (vedere “Sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento”, paragrafo 4.2).” Coronaropatia cardiaca A causa dellalimitataesperienza clinica, si raccomanda cautela nei pazienti con malattia coronarica cardiaca (vedere paragrafo 5.3). Prolungamento dell’intervallo QT È stato dimostrato che escitalopram causa un prolungamento dose-dipendente dell’intervallo QT. Durante il periodo successivo alla commercializzazione sono stati riportati casi di prolungamento dell’intervalloQTe di aritmiaventricolare,incluse torsioni di punta, prevalentemente in pazienti di sesso femminile con ipopotassemia o con preesistente prolungamento dell’intervallo QT o altre malattie cardiache (vedere paragrafi 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 e 5.1). Si raccomanda cautela in presenza di pazienti con bradicardia significativa o in pazienti che hanno avuto recentemente un infarto miocardico acuto o un’insufficienza cardiaca non compensata. Squilibri elettrolitici come ipopotassemiae ipomagnesemiaaumentanoil rischiodi aritmie maligne e devono essere corretti prima di iniziare il trattamento con escitalopram. Se si trattano pazienti con patologia cardiaca stabile, si deve considerare di effettuare un controllo ECG prima di iniziare il trattamento. Se durante il trattamentocon escitalopramsi verificanosegnidi aritmiacardiaca,il trattamentodeve essere sospeso e deve essere eseguito un ECG. Glaucoma ad angolo chiuso Gli SSRI inclusoescitaloprampossonoavere effetti sulladimensione della pupilla causando midriasi. Questoeffettodi midriasi puòpotenzialmente restringere l’angolo dell’occhio causando aumentata pressione intraoculare e glaucoma ad angolo chiuso, in particolare nei pazienti predisposti. Escitalopram deve pertanto essere usato con cautela in pazienti con glaucoma ad angolo chiuso o anamnesi di glaucoma. Disfunzione sessuale Gli inibitori selettivi dellaricaptazionedellaserotonina(SSRI)e dellaserotonina-noradrenalina(SNRI) possonocausare sintomi di disfunzione sessuale (vedere paragrafo 4.8). Sono stati segnalati casi di disfunzione sessuale a lungo termine con persistenza dei sintomi dopo l’interruzione dell’uso di SSRI/SNRI.

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

Interazioni farmacodinamiche Associazioni controindicate: IMAO non selettivi irreversibil

Casi di reazioni gravi sonostati segnalati in pazienti in trattamento con SSRI in co-somministrazione con inibitori nonselettivi irreversibili dellemonoammino-ossidasi (IMAO)ed in pazienti che avevano da poco interrotto il trattamento con un SSRI e avevano iniziato quello con tali IMAO (vedere paragrafo 4.3). In alcuni casi il paziente ha sviluppato una sindrome serotoninergica (vedere paragrafo 4.8). E’ controindicata la somministrazione concomitante di escitalopram con IMAO non selettivi irreversibili. Il trattamento con escitalopram può essere iniziato 14 giorni dopo l’interruzione del trattamento con un IMAO irreversibile. Prima di iniziare un trattamento con IMAO non selettivi irreversibili devonotrascorrere almeno 7 giorni dall’interruzione del trattamento con escitalopram. Inibitore selettivo reversibile delle MAO-A (moclobemide) A causa del rischiodi sindrome serotoninergica,l’associazione di escitaloprame inibitori delleMAO-A come moclobemideè controindicata(vedereparagrafo4.3).Se l’associazionesi rendesse necessaria, si deve iniziare con il dosaggio minimo raccomandato e rafforzare il monitoraggio clinico. Inibitore non selettivo reversibile delle MAO (linezolid) L’antibiotico linezolid è un inibitore non selettivo reversibile delle MAO e non deve essere somministratoapazienti trattati conescitalopram. Se l’associazione si rendesse necessaria, si deve iniziare con il dosaggio minimo e sotto stretto monitoraggio clinico (vedere paragrafo 4.3). Inibitore selettivo irreversibile delle MAO-B (selegilina) In somministrazioneconcomitante conselegilina(inibitore MAO-Birreversibile) è richiesta cautela a causa del rischio di sviluppo di sindrome serotoninergica. Dosi di selegilina fino a 10 mg al giorno sono state co-somministrate senza problemi con il composto racemo citalopram. Prolungamento dell’intervallo QT Non sono stati condotti studi di farmacocinetica e farmacodinamica sull’associazione tra escitalopram e altri medicinali che prolungano l’intervallo QT. Non può essere escluso un effetto additivodi escitalopramcontali medicinali.Di conseguenzaè controindicata la co-somministrazione di escitalopram con medicinali che prolungano l’intervallo QT, quali antiaritmici di classe IA e III, antipsicotici (come derivatifenotiazinici,pimozide,aloperidolo),antidepressivitriciclici,alcuni agenti antimicrobici (come sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina, trattamenti antimalarici, in particolare alofantrina), alcuni antistaminici (astemizolo, mizolastina). Associazioni che richiedono precauzioni per l’uso: Medicinali serotoninergici La somministrazione concomitante conmedicinaliadazione serotoninergica(adesempiotramadolo, sumatriptan ed altri triptani) può causare sindrome serotoninergica. Medicinali che abbassano la soglia convulsiva Gli SSRIs possonoabbassare lasogliaconvulsiva.Si richiede pertantocautelain co-somministrazione con medicinali che abbassano tale soglia (ad esempio antidepressivi (triciclici, SSRIs), neurolettici (fenotiazine, tioxanteni e butirrofenoni, meflochina, bupropione e tramadolo). Litio, triptofano Sonostati segnalati casi di potenziamentodegli effetti quandogli SSRI sono somministrati insieme a litio o triptofano, pertanto l'uso concomitante di SSRI e di queste specialità medicinali richiede cautela. Erba di San Giovanni (Iperico) L’uso concomitante di SSRI e di rimedi a base di erbe medicinali contenenti Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) può risultare in un’aumentata incidenza di reazioni avverse (vedere paragrafo 4.4).

Emorragia Quando escitalopram è somministrato con anticoagulanti orali si possono verificare alterazioni dell’effettoanticoagulante.Ipazienti in terapia con anticoagulanti orali devono ricevere un attento monitoraggio dei parametri della coagulazione all’inizio o all’interruzione della terapia con escitalopram (vedere paragrafo 4.4). L’uso concomitante di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) può aumentare la tendenza a sanguinare (vedere paragrafo 4.4). Alcol Non si prevedono interazioni farmacodinamiche o farmacocinetiche tra escitalopram e l’alcol. Comunque, come con altri medicinali psicotropi, tale combinazione non è consigliabile. Medicinali che inducono ipopotassemia/ipomagnesemia Si raccomanda cautela nell’uso concomitante di medicinali che inducono ipopotassemia/ipomagnesemia poiché queste condizioni aumentano il rischio di aritmie maligne (vedere paragrafo 4.4) Interazioni farmacocinetiche Influenza degli altri medicinali sulla farmacocinetica di escitalopram Il metabolismo di escitalopram è principalmente mediato dal CYP2C19 ma anche CYP3A4 e CYP2D6 possono contribuire al metabolismo sebbene in misura minore. Il metabolismo del metabolita maggiore S-DCT (escitalopram demetilato) sembra essere parzialmente catalizzato dal CYP2D6. La co-somministrazione di escitalopram con omeprazolo 30 mg una volta al giorno (inibitore del CYP2C19) causa un moderato incremento (approssimativamente del 50%) delle concentrazioni plasmatiche di escitalopram. La co-somministrazione di escitalopram con cimetidina 400 mg due volte al giorno (inibitore enzimatico generale di moderata potenza) ha indotto un moderato (circa il 70%) aumento delle concentrazioni plasmatiche di escitalopram. Si raccomanda cautela quando escitalopram viene somministrato in associazione a cimetidina. Potrebbe essere necessario un aggiustamento del dosaggio. Occorre quindi usare cautela quando è utilizzato in concomitanza con inibitori del CYP2C19 (ad esempio, omeprazolo, esomeprazolo, fluconazolo, fluvoxamina, lansoprazolo, ticlopidina) o cimetidina. Una riduzione della dose di escitalopram può essere necessaria sulla base del monitoraggio degli effetti collaterali durate il trattamento concomitante (vedere paragrafo 4.4). Effetti di escitalopram sulla farmacocinetica di altri medicinali L’escitalopramè uninibitore dell’enzimaCYP2D6.Si raccomanda cautela quando escitalopram viene somministratoinconcomitanzaconmedicinalimetabolizzati principalmente da questo enzima e con un indice terapeutico ristretto, ad es. flecainide, propafenone e metoprololo (quando utilizzati nell’insufficienzacardiaca),oconmedicinali che agisconoalivellodelsistemanervosocentrale e che sono principalmente metabolizzati dal CYP2D6, ad es. antidepressivi come desipramina, clomipramina e nortriptilina o antipsicotici come risperidone, tioridazina e aloperidolo. Un aggiustamento della dose può rendersi necessario. La co-somministrazionedi desipraminaodi metoprololohaindotto in entrambi i casi un aumento di due volte dei livelli plasmatici di questi due substrati del CYP2D6. Studi in vitro hanno dimostrato che escitalopram può causare anche una debole inibizione del CYP2C19. Si raccomanda cautela in caso di uso concomitante di medicinali metabolizzati dal CYP2C19.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento

Fertilità I dati provenienti dastudi sugli animali hannomostratoche citaloprampuòinfluiresullaqualitàdello sperma (vedere paragrafo 5.3). Nell’uomo, i casi trattati con alcuni SSRI hanno evidenziato che l’effetto sulla qualità dello sperma è reversibile. Ad oggi non è stato rilevato alcun impatto sulla fertilità umana. Gravidanza Sono disponibili solo dati clinici limitati relativi alle gravidanze esposte. In studi sulla tossicità riproduttiva effettuati con escitalopram nei ratti, sono stati osservati effetti embrio-fetotossici ma un nessun aumento dell’incidenza di malformazioni (vedere paragrafo 5.3). Escitalopram non deve essere usato durante la gravidanza a meno che strettamente necessario e solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio. I neonati di madri che hanno continuato l’assunzione di escitalopram fino agli ultimi periodi della gravidanza,soprattuttonel terzotrimestre,devonoessere tenuti sotto osservazione. L’interruzione improvvisa del trattamento deve essere evitata durante la gravidanza. I seguenti sintomi possonocomparire nel neonatodopol’usomaternodi SSRI/SNRIdurante gli ultimi periodi della gravidanza: sofferenza respiratoria, cianosi, apnea, convulsioni, instabilità della temperatura corporea, difficoltà di alimentazione, vomito, ipoglicemia, ipertonia, ipotonia, iperreflessia,tremore,nervosismo,irritabilità, letargia, pianto continuo, sonnolenza e difficoltà nel dormire.Tali sintomi possonoessereinterpretati siacome effettiserotoninergici siacome sintomi da sospensione.Nella maggior parte dei casi le complicanze si manifestano immediatamente o subito dopo il parto (entro 24 ore). Dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di SSRI in gravidanza, specie nell’ultima parte della gestazione,puòaumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (PPHN). Il rischioosservatoè statodi circa 5 casi su 1.000 gravidanze.Nellapopolazione generale si verificano1 o 2 casi di PPHN su 1.000 gravidanze. Allattamento Si prevede che escitalopram venga escreto nel latte materno umano. Pertanto non è raccomandato allattare durante il trattamento.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Sebbene escitalopramabbiadimostratodi noninfluire sulle funzioni intellettive o sulla performance psicomotoria,i medicinali psicoattivi possonoinfluenzarelacapacitàdi giudizioe di azione. I pazienti devonoessere avvisati del potenzialerischioche possa venire influenzata la loro capacità di guidare veicoli e di usare macchinari.

4.8 Effetti indesiderati

Le reazioniavverse sonopiùfrequentidurantelaprimaolasecondasettimanadi trattamento e per poi diminuire di’intensità e frequenza con la prosecuzione del trattamento. Tabella degli effetti indesiderat

Le reazioni avverse note pergli SSRIe riportate anche con escitalopram sia in studi controllati verso placebosiainsegnalazioni spontanee dopolacommercializzazione,sonoelencatedi seguitosecondo classificazione per sistemi e organi e frequenza. Le frequenze riportate sonoquelleosservatenegli studi clinici e non sono corrette per il placebo. Le frequenzesonocosìdefinite:moltocomune(1/10),comune (1/100, <1/10), non comune (1/1.000, <1/100),raro (1/10.000,<1/1.000),moltoraro(1/10.000),o non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Classificazione per sistemi e organi Frequenza Effetto indesiderato Patologie del sistema emolinfopoietico Non nota Trombocitopenia Disturbi del sistema immunitario Raro Reazione anafilattica Patologie endocrine Non nota Secrezione inappropriata di ADH Disturbi del metabolismo e della nutrizione Comune Diminuzione dell’appetito, aumento dell’appetito,aumentodel pesocorporeo Non comune Diminuzione del peso corporeo Non nota Iponatriemia, anoressia2 Disturbi psichiatrici Comune Ansia, irrequietezza, sogni anomali Donne e uomini: riduzione della libido Donne: anorgasmia Non comune Bruxismo, agitazione, nervosismo, attacco di panico, stato confusionale Raro Aggressività, depersonalizzazione, allucinazioni Non nota Mania, ideazione suicidaria, comportamento suicida1 Patologie del sistema nervoso Molto comune Cefalea Comune Insonnia, sonnolenza, vertigini, parestesia, tremore Non comune Alterazionedel gusto,disturbi del sonno, sincope Raro Sindrome serotoninergica Non nota Discinesia, disturbi del movimento, convulsioni, irrequietezza psicomotoria/ acatisia2 Patologie dell’occhio Non comune Midriasi, disturbi visiv

Patologie dell’orecchio e del labirinto Non comune Tinnito Patologie cardiache Non comune Tachicardia Raro Bradicardia Non nota Prolungamentodell’intervalloQT,aritmia ventricolare inclusa torsioni di punta Patologie vascolari Non nota Ipotensione ortostatica Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Comune Sinusite, sbadigli Non comune Epistassi Patologie gastrointestinali Molto comune Nausea Comune Diarrea, stipsi, vomito, bocca secca Non comune Emorragie gastrointestinali (inclusa emorragia rettale) Patologie epatobiliari Non nota Epatite, anomalie negli esami di funzionalità epatica Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Comune Aumento della sudorazione Non comune Orticaria, alopecia, rash, prurito Non nota Ecchimosi, angioedema Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Comune Artralgia, mialgia Patologie renali e urinarie Non nota Ritenzione urinaria Patologie dell’apparato riproduttivoe dellamammella Comune Uomini: disturbi dell’eiaculazione, impotenza Non comune Donne: metrorragia, menorragia Non nota Galattorrea Uomini: priapismo Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Comune Affaticamento, piressia Non comune Edema 1 Casi di ideazione suicida e comportamento suicida sono stati riportati durante la terapia con escitalopram o subito dopo l’interruzione del trattamento (vedere paragrafo 4.4). 2 Questi eventi sono stati riportati per la classe terapeutica degli SSRI. Effetti di class

Studi epidemiologici, condotti prevalentemente in pazienti di età uguale o superiore a 50 anni, mostrano un aumentato rischio di fratture ossee nei pazienti trattati con SSRI e antidepressivi triciclici (TCA). Il meccanismo alla base di tale rischio non è noto. Sintomi da sospensione osservati in seguito all’interruzione del trattamento L’interruzione del trattamento con SSRI/SNRI (sopratutto se avviene bruscamente) determina comunemente sintomi da sospensione. Le reazioni più comunemente riportate sono: vertigini, disturbi del sensorio (comprese parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (comprese insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. In genere questi eventi sonodi intensitàlieve omoderataedautolimitanti;tuttaviainalcuni pazienti possono essere gravi e/o di durata prolungata. Si consiglia quindi, qualora il trattamento con escitalopram non sia più necessario, di sospendere gradualmente laterapiatramite undecrementoprogressivo della dose (vedere paragrafo 4.2 e 4.4). Prolungamento dell’intervallo QT Durante l’esperienzapost-marketingsonostati segnalati casi di prolungamentodell’intervalloQTe di aritmie ventricolari,inclusaTorsione di Punta,prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipopotassemia o con un preesistente prolungamento dell’intervallo QT o altre patologie cardiache (vedere paragrafi 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 e 5.1). Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione dellereazioni avverse sospette che si verificanodopol’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.Agli operatori sanitariè richiestodi segnalare qualsiasireazioneavversasospettatramite il sistemanazionale di segnalazioneall’indirizzo: http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/comesegnalare-una-sospetta-reazione-avversa.

4.9 Sovradosaggio

Tossicità I dati clinici sul sovradosaggiodi escitalopramsonolimitati edinmolti casi implicano sovradosaggi di altri farmaci concomitanti. Nella maggior parte dei casi i sintomi erano assenti o lievi. Casi fatali di sovradosaggiodi escitalopramsonostati raramente segnalaticonil solo escitalopram; nella maggior parte dei casi si trattava di sovradosaggio con più farmaci concomitanti. Dosi di solo escitalopram comprese tra 400 e 800 mg sono state assunte senza causare la comparsa di sintomi gravi. Sintomi I sintomi osservati neicasi di sovradosaggioconescitalopramsonoquelli principalmente correlati al sistemanervosocentrale (davertigini, tremore e agitazione a rari casi di sindrome serotoninergica, convulsioni e coma), al sistema gastrointestinale (nausea/vomito), al sistema cardiovascolare (ipotensione,tachicardia,prolungamento dell’intervallo QT e aritmia) e alle condizioni del bilancio idroelettrolitico (ipopotassemia, iponatriemia). Trattamento Non esiste un antidoto specifico. È necessario stabilire e mantenere la pervietà delle vie aeree e assicurare un’adeguataossigenazionee funzionalitàrespiratoria.Si deve prendere in considerazione la possibilitàdi effettuareuna lavandagastricae l’utilizzodi carbone attivo. La lavanda gastrica deve essere effettuataappenapossibiledopol’ingestione orale.Si raccomanda il monitoraggio cardiaco e dei segni vitali insieme alle consuete misure sintomatiche di supporto. In caso di sovradosaggio,è consigliabile l’esecuzionedi unmonitoraggioelettrocardiografico(ECG) in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia/bradiaritmia, in pazienti che utilizzano farmac

concomitanti che prolungano l’intervallo QT o in pazienti con alterazioni metaboliche, ad esempio compromissione epatica.

5. Proprietà farmacologiche

5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoriafarmacoterapeutica: antidepressivi, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina Codice ATC: N 06 AB 10 Meccanismo d’azione Escitalopramè un inibitore selettivodellaricaptazione dellaserotonina(5-HT) conun’elevataaffinità peril sito di legame primario.Inoltresi legaadunsito allosterico del trasportatore della serotonina, con un’affinità 1.000 volte inferiore. Escitalopram non ha o ha una minima affinità per una serie di recettori, inclusi i recettori 5-HT1A, 5HT2, DA D1 e D2,gli adrenorecettori α1-,α2-, β,i recettori istaminergici H1, i colinergici muscarinici e i recettori per benzodiazepine e oppioidi. L’inibizione dellaricaptazionedi 5-HTrappresental’unicoprobabile meccanismod’azione in grado di spiegare gli effetti farmacologici e clinici di escitalopram. Effetti farmacodinamici In uno studio elettrocardiografico in doppio cieco, controllato verso placebo condotto in soggetti sani,la variazione rispettoal basale del QTc(correttosecondo Fridericia) è stata di 4,3 msec (90% CI: 2,2, 6,4) con la dose di 10 mg/die e di 10,7 msec(90% CI:8,6, 12,8) con ladose sovraterapeuticadi 30 mg/die (vedere paragrafi 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 e 4.9). Efficacia clinica Episodi depressivi maggiori Escitalopram è risultato efficace nel trattamento acuto degli episodi depressivi maggiori in 3 su 4 studi a breve termine (8settimane) indoppio cieco, controllati verso placebo. In uno studio a lungo termine sulla prevenzione delle ricadute, 274 pazienti che avevano risposto ad un trattamento di 8 settimane con escitalopram alla dose di 10 o 20 mg/die durante la fase iniziale in aperto, sono stati randomizzati percontinuare il trattamentocon escitalopram con lo stesso dosaggio o con il placebo per un periodo fino a 36 settimane. In questo studio, nei pazienti che hanno continuato a ricevere escitalopram si è verificato un tempo libero da ricadute significativamente più lungo rispetto al placebo durante le successive 36 settimane. Disturbo d’ansia sociale Nel disturbo d’ansia sociale escitalopram è risultato efficace sia in 3 studi a breve termine (12 settimane) sia in uno studio della durata di 6 mesi sulla prevenzione delle ricadute in pazienti che avevano risposto al trattamento. L’efficacia di escitalopram alle dosi di 5, 10 e 20 mg è stata dimostrata in uno studio dose-finding della durata di 24 settimane. Disturbo d’ansia generalizzato Escitalopramalle dosi di 10 e 20 mg/die si è rivelatoefficace in4su 4 studi controllati verso placebo. L’insieme dai dati ottenuti da tre studi con disegno simile comprendenti 421 pazienti trattati con escitalopram e 419 pazienti trattati con placebo, ha evidenziato che rispettivamente il 47,5% e il 28,9% dei pazienti harispostoal trattamento e che rispettivamente il 37,1% ed il 20,8% dei pazienti era inremissione sintomatologica. Un effetto sostenuto è apparso evidente dopo una settimana di trattamento. In uno studio randomizzato di mantenimento dell’efficacia della durata compresa tra 24 e 76 settimane, condotto in 373 pazienti che avevano risposto ad un iniziale trattamento in aperto di 12

settimane, è stato dimostrato il mantenimento dell’efficacia di escitalopram alla dose di 20mg al giorno Disturbo ossessivo-compulsivo In unostudioclinicorandomizzatoe indoppiocieco,ladose di 20 mg/die di escitalopramsi è distinta dal placebo riguardo al punteggio totale della Y-BOCS dopo 12 settimane. Dopo 24 settimane, sia la dose da 10 mg che quella da 20 mg di escitalopram apparivano superiori rispetto al placebo. La prevenzione delle recidive è stata dimostrata per le dosi di 10 e 20 mg/die di escitalopram in pazienti che avevano risposto ad escitalopram in un periodo di studio in aperto della durata di 16 settimane e che avevano poi proseguito con uno studio randomizzato, in doppio cieco controllato verso placebo di 24 settimane.

5.2 Proprietà farmacocinetiche

Assorbimento L’assorbimentoè quasi totale edindipendente dall’assunzione di cibo.Il tempomedioperlamassima concentrazione (Tmax medio) è di 4 ore dopo dosi multiple. Come peril compostoracemicocitalopram, la biodisponibilità assoluta attesa per escitalopram è di circa l’80%. Distribuzione Il volume apparente di distribuzione (Vd,β/F) dopo somministrazione orale è di circa 12 - 26 l/kg. Il legame alle proteine plasmaticheè inferiore all’80% perescitalopram ed i suoi metaboliti principali. Biotrasformazione Escitalopram viene metabolizzato nel fegato in metaboliti demetilati e didemetilati, entrambi farmacologicamente attivi. In alternativa, l’azoto può essere ossidato per formare il metabolita Nossido.Siail farmacodi origine che i metabolitisonoinparte escreti come glucuronidi.Inseguitoalla somministrazionedi dosi multiple,le concentrazionimedie dei metabolitidemetili e didemetili sono generalmente pari rispettivamente al 28-31% e <5% della concentrazione di escitalopram. La biotrasformazione di escitalopramnel metabolitademetilatoè mediataprincipalmente dal CYP2C19. È possibile un contributo degli enzimi CYP3A4 e CYP2D6. Eliminazione L’emivita di eliminazione (t½β) dopo dosi multiple è di circa 30 ore e la clearance plasmatica orale (Cloral) di circa 0,6 L/min. I metaboliti principali hanno un’emivita significativamente più lunga. Si presume che escitalopram ed i suoi metaboliti principali vengano eliminati sia attraverso la via epatica(metabolica) siaattraversoquellarenale,e lamaggiorparte delladose viene escretainforma di metaboliti nelle urine. La farmacocineticaappare di tipolineare.Ilivelliplasmatici allostatostazionariovengonoraggiuntiin circa 1 settimana. Concentrazioni medie allo stato stazionario di 50 nmol/l (range 20 - 125 nmol/l) vengono raggiunte con una dose giornaliera di 10 mg. Pazienti anziani (> 65 anni) Escitalopram sembra essere eliminato più lentamente nei pazienti anziani rispetto ai pazienti più giovani. L’esposizione sistemica (AUC) è di circa il 50 % più elevata negli anziani rispetto ai giovani volontari sani (vedere paragrafo 4.2). Funzionalità epatica ridotta Nei pazienti concompromissionedellafunzionalitàepaticadalieve amoderata(Criteri A e B di ChildPugh),l’emivitadi escitalopramè risultatacircadue volte più lungae l’esposizioneappariva di circa il 60% più elevata rispetto ai soggetti con normale funzionalità epatica (vedere paragrafo 4.2).

Funzionalità renale ridotta Con il compostoracemicocitalopram,è stataosservataun’emivita più lunga ed un minore aumento dell’esposizione nei pazienti con ridotta funzionalità renale (CLcr 10-53 ml/min). Le concentrazioni plasmatiche dei metaboliti non sono state studiate, ma potrebbero risultare elevate (vedere paragrafo 4.2). Polimorfismo È stato osservato che i metabolizzatori lenti del CYP2C19 hanno una concentrazione plasmatica di escitalopram due volte più elevata rispetto ai metabolizzatori veloci. Non sono state osservate significative variazioni nell’esposizionenei metabolizzatorilentirispettoal CYP2D6 (vedere paragrafo 4.2).

5.3 Dati preclinici di sicurezza

Nonè stato effettuatounprogrammacompletodi studi preclinici,inquantogli studi tossicocinetici e tossicologici condotti nei ratti con escitalopram e citalopram hanno mostrato un profilo simile. Pertanto, tutte le informazioni su citalopram possono essere estrapolate ad escitalopram. In studi tossicologici comparativi nei ratti, escitalopram e citalopram hanno causato tossicità cardiaca, inclusainsufficienzacardiacacongestizia,dopoalcune settimane di trattamentoutilizzando dosaggi che hannocausato tossicitàgenerale.Lacardiotossicitàsembracorrelataalle concentrazioni plasmatiche di picco piuttosto che all’esposizione sistemica (AUC). Le concentrazioni plasmatiche di picco al livello di non effetto erano superiori (di 8 volte) a quelle raggiunte nell’uso clinico, mentre l’AUC per escitalopram era solo di 3 – 4 volte più alta dell’esposizione raggiunta durante l’uso clinico. Per citalopram, i valori di AUC dell’S-enantiomero erano di 6 – 7 volte superiori rispetto all’esposizione raggiunta nell’uso clinico. I dati sono probabilmente correlati aduna influenza esagerata sulle amine biogene, secondaria agli effetti farmacologici primari,conconseguenti effetti emodinamici (riduzione del flusso coronarico) edischemia.Comunque,l’esattomeccanismodellacardiotossicitànei ratti nonè chiaro.L’esperienza clinicacon citaloprame gli studi clinici conescitalopram,nonindicanoche i dati menzionati possano avere un correlato clinico. In alcuni tessuti è stato osservato un incremento del contenuto di fosfolipidi dopo trattamento per lunghi periodi con escitalopram e citalopram, ad es. polmone, epididimo e fegato nei ratti. Questi reperti nell’epididimoe nel fegatosonostati osservatiadesposizionisimilia quelle umane. L’effetto è reversibile dopo la sospensione del trattamento. L’accumulo di fosfolipidi (fosfolipidosi) negli animali è statoosservato in associazione con molti medicinali cationici anfifilici. Non è noto se tale fenomeno abbia una qualche rilevanza significativa nell’uomo. Nello studio di tossicità dello sviluppo dei ratti, effetti embriotossici (ridotto peso fetale e ritardo reversibile dell’ossificazione)sonostati osservati adesposizioni,in termini di AUC, superiori rispetto all’esposizioneraggiuntadurante l’uso clinico. Non si sono osservati aumenti nella frequenza delle malformazioni. Uno studio pree postnatale ha mostrato una ridotta sopravvivenza durante il periodo dell’allattamento ad esposizioni, in termini di AUC, superiori rispetto all’esposizione raggiunta nell’uso clinico. I dati sugli animali hanno mostrato che citalopram causa una riduzione dell’indice di fertilità e dell’indicedi gravidanza,unariduzione del numero degli impianti, spermatozoi anormali a livelli di esposizioni superiori ben al di sopra dell’esposizione umana. Non sono disponibili dati sugli animali relativi a questi aspetti per escitalopram.

6. Informazioni farmaceutiche

6.1 Elenco degli eccipienti

Nucleo della compressa Cellulosa microcristallina Silice colloidale anidra Talco Croscarmellosa sodica Magnesio stearato Rivestimento della compressa Ipromellosa Titanio diossido (E171) Macrogol 400

6.2 Incompatibilità

Non pertinente

6.3 Periodo di validità

3 anni

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

Blister bianchi opachi in PVC/PE/PVDC/Alluminio. Confezioni: 28 compresse rivestite con film.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento

Nessuna istruzione particolare.

7. Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

S.F. Group S.r.l. Via Tiburtina, 1143 – 00156 Roma

8. Numero(i) dell’autorizzazione all’immissione in commercio

GOMEISA 10 mg compresse rivestite con film AIC n. 044396012 GOMEISA 20 mg compresse rivestite con film AIC n. 044396024

9. Data della prima autorizzazione/rinovo dell’autorizzazione

Data della prima autorizzazione: 12/07/2017

10. Data di revisione del testo

Marzo 2020

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO

1. Denominazione del medicinale

GOMEISA 20 mg/ml gocce orali, soluzione

2. Composizione qualitativa e quantitativa

Ogni ml di soluzione contiene: 20 mg di escitalopram (pari a 25,551 mg di escitalopram ossalato). Ogni goccia contiene 1 mg di escitalopram. Eccipienti con effetti noti: ogni goccia contiene 4,7 mg di etanolo. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. Forma farmaceutica

Gocce orali, soluzione. Soluzione trasparente, da quasi incolore a giallognola con gusto amaro

4. Informazioni cliniche

4.1 Indicazioni terapeutiche

Trattamento di episodi depressivi maggiori. Trattamento del disturbo da attacchi di panico con o senza agorafobia. Trattamento del disturbo d’ansia sociale (fobia sociale). Trattamento del disturbo d’ansia generalizzato. Trattamento del disturbo ossessivo compulsivo

4.2 Posologia e modo di somministrazione

La sicurezza di una dose giornaliera superiore a 20 mg (20 gocce) non è stata dimostrata. GOMEISA viene somministratoinun’unicadose giornalierae puòessere assuntoindipendentemente dall’assunzione di cibo. GOMEISA gocce orali, soluzione può essere miscelato con acqua, succo d’arancia o succo di mela. Posologia Episodi depressivi maggiori La dose abituale è di 10 mg (10 gocce) una volta al giorno. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata ad un massimo di 20 mg (20 gocce) al giorno. Perottenerelarispostaantidepressivasononecessarieingenere2-4settimane.Dopolarisoluzione dei sintomi, è necessario un trattamento di almeno 6 mesi per il consolidamento della risposta.

Disturbo da attacchi di panico con o senza agorafobia Perlaprimasettimanadi trattamentoladose iniziale raccomandata è 5 mg (5 gocce) al giorno per poi essereaumentataa10 mg(10 gocce) al giorno.Ladosepuòessereulteriormente aumentata fino ad un massimo di 20 mg (20 gocce) al giorno, sulla base della risposta individuale del paziente. La massima efficacia si raggiunge dopo circa 3 mesi. Il trattamento dura diversi mesi. Disturbo d’ansia sociale La dose abituale è di 10mg(10gocce) unavoltaal giorno.Ingeneresononecessarie 2-4 settimane per ottenere un miglioramento dei sintomi. Successivamente, sulla base della risposta individuale del paziente,ladosepuòessereridottaa5mg(5 gocce) oaumentatafinoaunmassimodi 20mg(20 gocce) al giorno. Il disturbo d’ansia sociale è una patologia a decorso cronico, si raccomanda il trattamento per 12 settimane al fine del consolidamento della risposta. Il trattamentoalungotermine dei pazientiche hannorispostoal trattamentoè statostudiatoper6mesi e puòessereconsideratosubaseindividualeperlaprevenzione dellericadute;i benefici deltrattamento devono essere rivalutati ad intervalli regolari. Il disturbod’ansiasocialeè unaterminologiadiagnosticabendefinita di un disturbo specifico, che non deve essere confuso con l’eccessiva timidezza. La farmacoterapia è indicata solo se il disturbo interferisce significativamente con le attività professionali e sociali. L’impiego di questo trattamento in confronto alla terapia cognitivo comportamentale non è stato valutato. La farmacoterapia è parte di una strategia terapeutica globale. Disturbo d’ansia generalizzato La dose iniziale è 10mg(10 gocce) unavoltaal giorno.Ladose puòessereaumentataaunmassimodi 20 mg(20 gocce) al giornosullabase dellarispostaindividualedelpaziente. Il trattamento a lungo termine dei pazienti che hanno risposto al trattamento è stato valutato per almeno6mesi inpazientiche assumevano20 mg (20 gocce) al giorno. I benefici del trattamento ed il dosaggio devono essere rivalutati ad intervalli regolari (vedere paragrafo 5.1). Disturboossessivocompulsivo Il dosaggioinizialeè 10mg(10 gocce) unavoltaal giorno.Ladose puòessere aumentata a un massimo di 20 mg (20 gocce) al giorno sulla base della risposta individuale del paziente. Poiché ildisturbo ossessivo compulsivo è una patologia a decorso cronico, i pazienti devono essere trattati per un periodo sufficiente a garantire che siano liberi dai sintomi. I benefici deltrattamentoe ildosaggiodevonoessererivalutati adintervalli regolari (vedere paragrafo 5.1). Anziani (> 65 anni) La dose iniziale è 5mg(5gocce) unavoltaal giorno.Ladosepuòessereaumentataa10 mg(10 gocce) al giorno sulla base della risposta individuale del paziente (vedere paragrafo 5.2). L’efficaciadi GOMEISAneldisturbod’ansiasocialenonè statastudiatainquestapopolazione. Popolazione pediatrica GOMEISA nondeveessere utilizzatoperil trattamentodi bambinie adolescenti al di sottodei 18anni di età(vedereparagrafo4.4). Ridotta funzionalità renal

Non è necessario un aggiustamento del dosaggio in pazienti con compromissione renale lieve o moderata.Siraccomandacautelainpazienticongraveriduzionedellafunzionerenale(CLCR minore di 30 ml/min.) (vedere paragrafo 5.2). Ridotta funzionalità epatica La dose iniziale raccomandataperle primeduesettimane ditrattamentoè di 5mg(5gocce) al giornoin pazienti concompromissioneepaticalieveomoderata.Sullabasedellarispostaindividualedelpaziente ladose puòessereaumentatafinoa10 mg(10 gocce) al giorno.Si consigliacautelaedunaattenzione maggiore nellatitolazione posologicainpazienticonfunzionalitàepaticagravementeridotta(vedere paragrafo5.2). Metabolizzatori lenti del CYP2C19 Per i pazienti noti per essere metabolizzatori lenti in merito al CYP2C19 è raccomandata una dose iniziale di 5 mg (5 gocce) al giorno durante le prime due settimane di trattamento. A seconda della rispostaindividualedel paziente,ladose puòessere aumentata a 10 mg (10 gocce) al giorno (vedere paragrafo 5.2). Sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento Deve essereevitatal’interruzioneimprovvisadeltrattamento.Quandosi interrompeil trattamento con escitalopramledosidevonoesseregradualmenteridotte nell’arco di almeno una o due settimane per ridurre il rischiodisintomi dasospensione(vedere paragrafo4.4 e 4.8). Qualora comparissero sintomi intollerabili dopo la riduzione della dose o durante la sospensione del trattamento, considerare la possibilitàdi ripristinare ladose precedente. Successivamente il medico può continuare a ridurre la dose, ma in modo più graduale.

4.3 Controindicazioni

Ipersensibilità ad escitalopram o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. E’ controindicato il trattamento in concomitanza con inibitori non selettivi irreversibili delle monoammino-ossidasi(MAO-inibitori) acausadel rischio di insorgenza di sindrome serotoninergica che si manifesta con agitazione, tremore, ipertermia ecc. (vedere paragrafo 4.5). La combinazione di escitalopram con inibitori reversibili delle monoammino-ossidasi (ad esempio moclobemide) o con linezolid, inibitore reversibile non selettivo delle monoammino ossidasi, è controindicataacausa del rischiodi insorgenza di sindrome serotoninergica (vedere paragrafo 4.5). Escitalopram è controindicato in pazienti affetti da noto prolungamento dell’intervallo QT o sindrome congenita del QT lungo. Escitalopramè controindicatoinco-somministrazione conmedicinalinoti causare unprolungamento dell’intervallo QT (vedere paragrafo 4.5).

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego

Le seguenti avvertenze specialie precauzionisono applicabili all’intera classe terapeutica degli SSRI (Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina). Popolazione pediatrica GOMEISA nondeve essere utilizzatoperil trattamentodi bambini e adolescenti al di sottodei 18 anni di età. Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (essenzialmente aggressività,comportamentodi opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quell

trattati con placebo. Qualora, in base ad esigenze mediche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento,il paziente deve essere sorvegliato attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidi.Perdi più,nonsonodisponibili i dati sullasicurezzaalungotermine per i bambini e gli adolescenti per quanto concerne la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale. Ansia paradossa Alcuni pazienti con disturbo da attacchi di panico possono andare incontro ad un’accentuazione dei sintomi ansiosi all’inizio della terapia con antidepressivi. Tale reazione paradossa di solito tende a decrescerenelcorsodi duesettimanedi trattamentocontinuato.Si consiglia una dose iniziale bassa al fine di ridurre la probabilità di un effetto ansiogeno (vedere paragrafo 4.2). Convulsioni Escitalopramdeve esseresospeso se il paziente per la prima volta manifesta convulsioni oppure se c’è un aumento della frequenza delle crisi convulsive (in pazienti con precedente diagnosi di epilessia).Gli SSRIdevonoessere evitati nei pazienti conepilessia instabile e i pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati. Mania Gli SSRI devono essere usati con cautela in pazienti con un’anamnesi di mania/ipomania. Gli SSRI devono essere sospesi in pazienti che stanno per entrare in una fase maniacale. Diabete Nei pazienti diabetici, il trattamento con un SSRI può alterare il controllo glicemico (ipoglicemia o iperglicemia). Può essere necessario modificare la dose di insulina e/o di ipoglicemizzante orale. Suicidio/ideazione suicidaria o peggioramento del quadro clinico La depressione è associata ad un maggior rischio di ideazione suicidaria, autolesionismo e suicidio (eventi suicidio-correlati). Questo rischio persiste sino a quando non si verifica una significativa remissione. Poiché il miglioramento può non avvenire durante le prime settimane o più di trattamento, i pazienti devono essere attentamente monitorati fino a quando non si verifichi tale miglioramento. E’ esperienzaclinicagenerale,che il rischiodi suicidioaumenti nelle primefasi di miglioramentodella malattia. Anche altre patologie psichiatriche per le quali sia stato prescritto escitalopram possono essere associate adun maggiorrischiodi suicidioeventi-correlati.Inoltre,questecondizioni possono essere in comorbidità con il disturbo depressivo maggiore. Le stesse precauzioni osservate quando si trattano pazienti condisturbodepressivomaggiore devonoessere quindi osservate anche quando si trattano pazienti con altre patologie psichiatriche. E’ noto che i pazienti con una storia precedente di eventi suicidio-correlati, o che manifestano un significativogradodi ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento, sono soggetti a maggior rischio di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono quindi essere attentamente controllati durante il trattamento. Una meta-analisi degli studi clinici con farmaci antidepressivi in confronto con il placebo in pazienti adulti affetti da disturbi psichiatrici ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicida nei pazienti di etàinferiore a25 anni trattati con antidepressivirispetto a quelli trattati con placebo. La terapiaconantidepressivi deve sempre essere associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo modificazioni di dosaggio. I pazienti (e le persone coinvolte nella cura del paziente) devono essere allertati sulla necessità di monitorare qualsiasi peggioramento del quadro clinico, comportamenti o pensieri suicidari o cambiamenti comportamentali, e di rivolgersi immediatamente al medico se compaiono questi sintomi.

Acatisia/irrequietezza psicomotoria L’usodi farmaci SSRI/SNRIè statoassociatoallosviluppodi acatisia,caratterizzatadauna sensazione spiacevole e stressante di irrequietezza con bisogno di muoversi spesso e accompagnata dalla incapacitàdi stare seduti ofermi inpiedi.Questoè piùprobabile che appaiaentrole prime settimane di trattamento.Nei pazienti che sviluppanotali sintomi,unaumento delladose può essere dannoso. Iponatriemia Iponatriemia, probabilmente dovuta ad una secrezione inappropriata dell’ormone antidiuretico (SIADH),è stata raramente segnalataconl’usodegli SSRIe generalmente si risolve con l’interruzione dellaterapia. E’necessariacautelanei pazienti arischio,quali anziani,pazienticoncirrosi ose usati in concomitanza con altri medicinali che possono causare iponatriemia. Emorragia Durante il trattamentocon SSRIsonostati riferiti casi di anomalie nelle manifestazioni emorragiche cutanee,quali ecchimosie porpora.Si consiglia particolare cautela in pazienti che assumono SSRI in concomitanzaconanticoagulanti orali,conmedicinali noti perinfluenzarelafunzionepiastrinica(per esempio, antipsicotici atipici e fenotiazine, la maggior parte degli antidepressivi triciclici, acido acetilsalicilico e antinfiammatori non steroidei (FANS), ticlopidina e dipiridamolo) come anche nei pazienti con tendenza nota al sanguinamento. ECT (terapia elettroconvulsiva) I dati inerenti l’esperienza clinica della somministrazione concomitante di SSRI e ECT sono limitati, pertanto si consiglia cautela. Sindrome Serotoninergica Si consiglia cautela nell’utilizzare escitalopram in concomitanza con medicinali con effetto serotoninergico come sumatriptan o altri triptani, tramadolo e triptofano. In rari casi è stata segnalata la sindrome serotoninergica in pazienti che assumevano SSRI in concomitanza con medicinali serotononinergici. Una combinazione di sintomi, come agitazione, tremore, mioclono e ipertermia, possono indicare lo sviluppo di questa condizione. In questo caso il trattamento con SSRI e medicinali serotoninergici deve essere interrotto immediatamente ed istituito un trattamento sintomatico. Erba di San Giovanni (Iperico) L’uso concomitante di SSRI e di rimedi a base di erbe medicinali contenenti Erba di San Giovanni (Hypericumperforatum)puòindurre un’aumentataincidenza di reazioni avverse (vedere paragrafo 4.5). Sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento I sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento sono frequenti, particolarmente se l’interruzione avviene bruscamente (vedere paragrafo 4.8). Negli studi clinici, eventi avversi durantel’interruzione del trattamento sono stati osservati in circa il 25% dei pazienti trattati con escitalopram e nel 15% dei pazienti trattati con placebo. Il rischio di sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, compresi la durata e la dose della terapia e la velocità di riduzione della dose. Le reazioni piùfrequentementesegnalate sonovertigini,disturbi del sensorio(comprese parestesiae sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia,nauseae/ovomito,tremore,confusione,sudorazione,cefalea,diarrea,palpitazioni,instabilità emotiva,irritabilitàe disturbi visivi.Ingenere questi sintomi sonodi entitàlieveomoderata;tuttavia, in alcuni pazienti, possono essere di entità grave.

Generalmente questi sintomi compaiono entro i primissimi giorni di interruzione del trattamento; tuttavia sono stati segnalati casi molto rari di comparsa di questi sintomi in pazienti che avevano inavvertitamente dimenticato di assumere una dose. In genere questi sintomi sono auto-limitanti e di solito si risolvono spontaneamente entro due settimane, sebbene in alcuni soggetti possono essere più prolungati (2-3 mesi o più). Si consiglia quindi, quando si interrompe il trattamento con escitalopram, di ridurre gradualmente la dose di farmaco nell’arcodi diversesettimane omesi,secondole necessitàdel paziente (vedere “Sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattamento”, paragrafo 4.2). Cardiopatia coronarica A causa dellalimitataesperienzaclinicasi raccomandacautela in pazienti con cardiopatia coronarica (vedere paragrafo 5.3). Prolungamento dell’intervallo QT Escitalopram è risultato causare un prolungamento dose-dipendente dell’intervallo QT. Durante l’esperienzapost-marketingsonostati segnalati casi di prolungamentodell’intervallo QT e di aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta, prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipopotassemia o con un preesistente prolungamento dell’intervallo QT o altre patologie cardiache (vedere paragrafi 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 e 5.1). Si consiglia cautela in pazienti affetti da significativa bradicardia, o in pazienti con recente infarto acuto del miocardio o con insufficienza cardiaca non compensata. Squilibri elettrolitici come ipopotassemiae ipomagnesemiaaumentanoil rischiodi aritmie maligne e devono essere corretti prima di iniziare il trattamento con escitalopram. Se si trattano pazienti con patologia cardiaca stabile, si deve considerare di effettuare un controllo ECG prima di iniziare il trattamento. Se durante il trattamento con escitalopram si presentano segni di aritmia cardiaca, il trattamento deve essere sospeso e deve essere effettuato un ECG. Glaucoma ad angolo chiuso Gli SSRI inclusoescitaloprampossonoavere effetti sulladimensione della pupilla causando midriasi. Questoeffettodi midriasi puòpotenzialmente restringere l’angolo dell’occhio causando aumentata pressione intraoculare e glaucoma ad angolo chiuso, in particolare nei pazienti predisposti. Escitalopram deve pertanto essere usato con cautela in pazienti con glaucoma ad angolo chiuso o anamnesi di glaucoma. Questomedicinale contiene piccole quantitàdi etanolo(alcool) inferiori a100 mg per dose. Ogni goccia contiene 4,7mg di etanolo. Disfunzionesessuale Gli inibitori selettivi dellaricaptazionedellaserotonina(SSRI)e dellaserotonina-noradrenalina(SNRI) possonocausare sintomi di disfunzione sessuale(vedereparagrafo4.8).Sonostati segnalati casi di disfunzione sessualealungotermine conpersistenza dei sintomi dopol’interruzionedell’usodi SSRI/SNRI.

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

Interazioni farmacodinamiche Associazioni controindicate: IMAO non selettivi irreversibil

Casi di reazioni gravi sonostati segnalati in pazienti in trattamento con SSRI in co-somministrazione con inibitori nonselettivi irreversibili dellemonoammino-ossidasi (IMAO)ed in pazienti che avevano da poco interrotto il trattamento con un SSRI e avevano iniziato quello con tali IMAO (vedere paragrafo 4.3). In alcuni casi il paziente ha sviluppato una sindrome serotoninergica (vedere paragrafo 4.8). E’ controindicata la somministrazione concomitante di escitalopram con IMAO non selettivi irreversibili. Il trattamento con escitalopram può essere iniziato 14 giorni dopo l’interruzione del trattamento con un IMAO irreversibile. Prima di iniziare un trattamento con IMAO non selettivi irreversibili devonotrascorrere almeno 7 giorni dall’interruzione del trattamento con escitalopram. Inibitore delle MAO-A selettivo reversibile (moclobemide) A causa del rischiodi sindrome serotoninergica,l’associazione di escitaloprame inibitori delleMAO-A come moclobemideè controindicata(vedereparagrafo4.3).Se l’associazionesi rendesse necessaria, si deve iniziare con il dosaggio minimo raccomandato e rafforzare il monitoraggio clinico. Inibitore delle MAO non selettivo reversibile (linezolid) L’antibiotico linezolid è un inibitore non selettivo reversibile delle MAO e non deve essere somministrato apazienti trattati conescitalopram. Se l’associazione si rendesse necessaria, si deve iniziare con il dosaggio minimo e sotto stretto monitoraggio clinico (vedere paragrafo 4.3). Inibitore delle MAO-B selettivo irreversibile (selegilina) In somministrazioneconcomitante conselegilina(inibitore MAO-Birreversibile) è richiesta cautela a causa del rischio di sviluppo di sindrome serotoninergica. Dosi di selegilina fino a 10 mg al giorno sono state co-somministrate senza problemi con il composto racemo citalopram. Prolungamento dell’intervallo QT Non sono stati condotti studi di farmacocinetica e farmacodinamica sull’associazione tra escitalopram e altri medicinali che prolungano l’intervallo QT. Non può essere escluso un effetto additivodi escitalopram contali medicinali.Di conseguenzaè controindicata la co-somministrazione di escitalopram con medicinali che prolungano l’intervallo QT, quali antiaritmici di classe IA e III, antipsicotici (come derivatifenotiazinici,pimozide,aloperidolo),antidepressivitriciclici,alcuni agenti antimicrobici (come sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina, trattamenti antimalarici, in particolare alofantrina), alcuni antistaminici (astemizolo, mizolastina). Associazioni che richiedono cautela per l’uso: Medicinali serotoninergici La somministrazione concomitante conmedicinaliadazione serotoninergica(adesempiotramadolo, sumatriptan ed altri triptani) può causare sindrome serotoninergica. Medicinali che abbassano la soglia convulsiva Gli SSRIs possonoabbassare lasogliaconvulsiva.Si richiede pertantocautelain co-somministrazione con medicinali che abbassano tale soglia (ad esempio antidepressivi (triciclici, SSRIs), neurolettici (fenotiazine, tioxanteni e butirrofenoni, meflochina, bupropione e tramadolo). Litio, triptofano Sonostati segnalati casi di potenziamentodegli effetti quandogli SSRI sono somministrati insieme a litio o triptofano, pertanto l'uso concomitante di SSRI e di queste specialità medicinali richiede cautela. Erba di San Giovanni (Iperico) L’uso concomitante di SSRI e di rimedi a base di erbe medicinali contenenti Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) può risultare in un’aumentata incidenza di reazioni avverse (vedere paragrafo 4.4).

Emorragia Quando escitalopram è somministrato con anticoagulanti orali si possono verificare alterazioni dell’effettoanticoagulante.Ipazienti in terapia con anticoagulanti orali devono ricevere un attento monitoraggio dei parametri della coagulazione all’inizio o all’interruzione della terapia con escitalopram (vedere paragrafo 4.4). L’uso concomitante di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) può aumentare la tendenza a sanguinare (vedere paragrafo 4.4). Alcool Non si prevedono interazioni farmacodinamiche o farmacocinetiche tra escitalopram e l’alcool. Comunque, come con altri medicinali psicotropi, tale combinazione non è consigliabile. Medicinali che inducono ipopotassemia/ipomagnesemia Si raccomanda cautela nell’uso concomitante di medicinali che inducono ipopotassemia/ipomagnesemia poiché queste condizioni aumentano il rischio di aritmie maligne (vedere paragrafo 4.4) Interazioni Farmacocinetiche Effetti di altri medicinali sulla farmacocinetica di escitalopram Il metabolismo di escitalopram è principalmente mediato da CYP2C19. CYP3A4 e CYP2D6 possono contribuire al metabolismo sebbene in misura minore. Il maggiore metabolita S-DCT (escitalopram demetilato) sembra essere parzialmente catalizzato dal CYP2D6. La co-somministrazione di escitalopram e omeprazolo 30 mg una volta al giorno (inibitore del CYP2C19) risulta in un incremento moderato delle concentrazioni plasmatiche di escitalopram (approssimativamente il 50%). La co-somministrazionedi escitaloprame cimetidina400 mgdue volte al giorno(inibitore enzimatico generale di moderata potenza) è risultato in un moderato incremento delle concentrazioni plasmatiche di escitalopram (approssimativamente il 70%). Si raccomanda cautela quando si somministraescitalopramincombinazioneconcimetidina. Possono essere necessari aggiustamenti della dose. Occorre quindi usare cautela quando è utilizzato in concomitanza con inibitori del CYP2C19 (ad esempio, omeprazolo, esomeprazolo, fluconazolo, fluvoxamina, lansoprazolo, ticlopidina) o cimetidina. Una riduzione della dose di escitalopram può essere necessaria sulla base del monitoraggio degli effetti collaterali durante il trattamento concomitante (vedere paragrafo 4.4). Effetti di escitalopram sulla farmacocinetica di altri medicinali Escitalopram è un inibitore dell’enzima CYP2D6. Si raccomanda cautela nel co-somministrare escitalopramconmedicinali che vengonometabolizzati prevalentemente daquesto enzima e con un indice terapeutico stretto, per esempio, flecainide, propafenone e metoprololo (quando usati nell’insufficienzacardiaca),oalcuni medicinali che agiscono a livello del sistema nervoso centrale e che sono principalmente metabolizzati dal CYP2D6 quali antidepressivi come desipramina, clomipramina, e nortriptilina o antipsicotici come risperidone, tioridazina e aloperidolo. Un aggiustamento della dose può rendersi necessario. La co-somministrazionecondesipraminaometoprololoha portato in entrambi i casi ad un aumento di due volte dei livelli plasmatici di questi due substrati CYP2D6. Studi in vitro hanno dimostrato che escitalopram può anche causare una debole inibizione del CYP2C19. Si raccomanda cautela nell’uso concomitante di medicinali metabolizzati dal CYP2C19.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento

Gravidanza Per escitalopram sono disponibili solo limitati dati clinici per quanto riguarda l’esposizione in gravidanza. In studi sulla tossicità riproduttiva effettuati nei ratti con escitalopram, sono stati osservati effetti embrio-fetotossici,ma nessun aumento dell’incidenza delle malformazioni (vedere paragrafo 5.3). GOMEISA non deve essere usato durante la gravidanza a meno che strettamente necessario e solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio. I neonati di madri che hanno continuato l’assunzione di escitalopram fino agli ultimi periodi della gravidanza,soprattuttonel terzotrimestre,devonoessere tenuti sotto osservazione. L’interruzione improvvisa del trattamento deve essere evitata durante la gravidanza. I seguenti sintomi possonocomparire nel neonatodopol’usomaternodi SSRI/SNRIdurante gli ultimi periodi della gravidanza: difficoltà respiratorie, cianosi, apnea, convulsioni, instabilità della temperaturacorporea,difficoltàdi nutrizione,vomito, ipoglicemia, ipertonia, ipotonia, iperiflessia, tremore,nervosismo,irritabilità,letargia, pianto continuo, sonnolenza e difficoltà nel dormire. Tali sintomi possonoessere interpretatisiacome effetti serotoninergici siacome sintomi dasospensione. Nellamaggiorparte dei casi le complicanze inizianoimmediatamente osubitodopoil parto (entro 24 ore). Dati epidemiologici indicanoche l'usodi farmaci SSRIdurante la gravidanza,inparticolare nell’ultimo periodo della gravidanza, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente del neonato (PPHN). Il rischio osservato è stato di circa 5 casi ogni 1000 gravidanze. Nella popolazione generale si verificano 1-2 casi di PPHN per 1000 gravidanze. Allattamento Si prevede che escitalopram venga escreto nel latte. Pertanto, non è raccomandato allattare durante il trattamento. Fertilità I dati sugli animali hannodimostrato che citalopram può influire sulla qualità dello sperma (vedere paragrafo 5.3). Nell’uomo,segnalazioniprovenienti dapazienti trattati conSSRIhannodimostratoche l’effetto sulla qualità dello sperma è reversibile. Finora non è stato osservato impatto sulla fertilità.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Sebbene escitalopramabbiadimostratodi noninfluire sulle funzioni intellettive o sulla performance psicomotoria,i medicinali psicoattivi possonoinfluenzarelacapacitàdi giudizio o d’azione. I pazienti devonoessere avvertiti delpotenziale rischioche possavenire influenzata la loro capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

4.8 Effetti indesiderati

Le reazioni avverse frequentemente sono più frequenti durante la prima o seconda settimana di trattamento, per poi diminuire d’intensità e frequenza con la prosecuzione del trattamento. Tabella degli effetti indesiderati Le reazioni avverse conosciute per gli SSRI e segnalate anche con escitalopram, sia negli studi controllati con placebo sia come segnalazioni spontanee post-marketing, sono elencate più sotto secondo la classificazione per sistemi e organi e la frequenza.

Le frequenze riportate sono quelle osservate negli studi e non sono corrette verso placebo. La frequenza è così definita: molto comune (≥1/10), comune (da ≥1/100 a <1/10), non comune (da ≥1/1000 a <1/100), raro (da ≥1/10.000 a <1/1000), molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Classificazione persistemi e organi Frequenza Effettoindesiderato Patologie del sistema emolinfopoietico Nonnota Trombocitopenia Disturbi del sistemaimmunitario Raro Reazione anafilattica Patologie endocrine Nonnota Secrezione inappropriatadi ADH Disturbi del metabolismoe della nutrizione Comune Diminuizione dell’appetito,aumento dell’appetito,aumentodel peso Noncomune Diminuizione delpeso Nonnota Iponatriemia, anoressia2 Disturbi psichiatrici Comune Ansia,irrequietezza,sogni anomali Donne e uomini:riduzionedellalibido Donne:anorgasmia Noncomune Bruxismo,agitazione,nervosismo, attacchi di panico,statoconfusionale Raro Aggressività,depersonalizzazione, allucinazioni Nonnota Mania, ideazionesuicidaria, comportamentosuicidario1 Patologie del sistemanervoso Molto comune Cefalea Comune Insonnia,sonnolenza,vertigini, parestesie,tremore Noncomune Alterazioni delgusto,disturbi del sonno,sincope Raro Sindrome serotoninergica Nonnota Discinesia,disturbi delmovimento, convulsioni,irrequietezza psicomotoria/acatisia2 Patologie dell’occhio Noncomune Midriasi,disturbi visivi Patologie dell’orecchioe del labirinto Noncomune Tinnito Patologie cardiache Noncomune Tachicardia Raro Bradicardi

Nonnota Prolungamentodel trattoQT, aritmie ventricolari,inclusaTorsionedi Punta Patologie vascolari Nonnota Ipotensioneortostatica Patologie respiratorie,toraciche e mediastiniche Comune Sinusite,sbadiglio Noncomune Epistassi Patologie gastrointestinali Molto comune Nausea Comune Diarrea,stipsi,vomito,boccasecca Noncomune Emorragie gastrointestinali(incluse emorragie rettali) Patologie epatobiliari Nonnota Epatite,alterazionedei testdi funzionalitàepatica Patologie dellacute e del tessuto sottocutaneo Comune Aumentodellasudorazione Noncomune Orticaria,alopecia,eruzione cutanea, prurito Nonnota Ecchimosi, angioedema Patologie del sistema muscoloscheletricoe del tessuto connettivo Comune Artralgia,mialgia Patologie renalie urinarie Nonnota Ritenzioneurinaria Patologie dell’apparato riproduttivoe dellamammella Comune Uomini:disturbi di eiaculazione, impotenza Noncomune Donne:metrorragia,menorragia Nonnota Galattorea Uomini:priapismo Patologie sistemiche e condizioni relative allasede di somministrazione Comune Affaticamento,febbre Noncomune Edema 1 Casi di ideazione suicidaria e comportamenti suicidari sono stati segnalati durante la terapia con escitalopram o subito dopo l’interruzione del trattamento (vedere paragrafo 4.4). 2 Questi eventi sono stati segnalati per la classe terapeutica degli SSRI. Effetti di classe Studi epidemiologici, condotti principalmente in pazienti di età uguale o superiore a 50 anni, mostranoun aumentodel rischiodi fratture ossee nei pazienti trattati conSSRIe TCA (antidepressivi triciclici). Il meccanismo che determina questo rischio non è noto. Sintomi da sospensione osservati quando si interrompe il trattament

L’interruzione del trattamento con SSRI/SNRI (soprattutto se avviene bruscamente) determina comunemente sintomi da sospensione. Le reazioni più frequentemente segnalate sono: vertigini, disturbi del sensorio (comprese parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione, sudorazione,cefalea,diarrea,palpitazioni,instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. In genere questi eventi sono di entità lieve o moderata e autolimitanti; tuttavia, in alcuni pazienti, possono essere di entità grave e/o avere durata prolungata. Si consiglia quindi, quando non è più necessario il trattamento con escitalopram, di sospendere gradualmente il trattamento riducendo progressivamente la dose (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). Prolungamento dell’intervallo QT Durante l’esperienzapost-marketingsonostati segnalati casi di prolungamentodell’intervalloQTe di aritmie ventricolari,inclusaTorsione di Punta,prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipopotassemia o con un preesistente prolungamento dell’intervallo QT o altre patologie cardiache (vedere paragrafi 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 e 5.1). Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione dellereazioni avverse sospette che si verificanodopol’autorizzazione del medicinale è importante,inquantopermetteunmonitoraggiocontinuodel rapportobeneficio/rischiodel medicinale.Agli operatori sanitariè richiestodi segnalare qualsiasireazioneavversasospettatramite il sistemanazionale di segnalazioneall’indirizzo http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/comesegnalare-una-sospetta-reazione-avversa.

4.9 Sovradosaggio

Tossicità I dati clinici sul sovradosaggio di escitalopram sono limitati e in molti casi sono associati a sovradosaggio di altri farmaci concomitanti. Nella maggior parte dei casi i sintomi erano assenti o lievi. Casi fatali da sovradosaggio di escitalopram sono stati raramente segnalati con il solo escitalopram; nella maggior parte dei casi si trattava di sovradosaggio con più medicinali concomitanti. L’assunzione di dosi fra 400 e 800 mg di solo escitalopram non ha determinato la comparsa di sintomi di grave entità. Sintomi I sintomi osservati neicasi di sovradosaggioconescitalopramsonostati soprattuttorelativial sistema nervoso centrale (da capogiri, tremore, e agitazione a rari casi di sindrome serotoninergica, convulsioni e coma), al sistema gastrointestinale (nausea/vomito), al sistema cardiovascolare (ipotensione,tachicardia,prolungamentodell’intervalloQTe aritmie) edallacondizione di equilibrio idroelettrolitico (ipopotassiemia, iponatremia). Trattamento Non esiste un antidoto specifico. Stabilire e mantenere la pervietà delle vie aeree, assicurare un’adeguata ossigenazione e funzionalità respiratoria. Considerare la possibilità di effettuare una lavanda gastrica e l’utilizzo di carbone attivo. La lavanda gastrica deve essere effettuata appena possibiledopol’ingestione orale. Si raccomanda il monitoraggio cardiaco e dei segni vitali oltre alle normali misure sintomatiche di supporto. In caso di sovradosaggio è consigliabile un monitoraggio ECG in pazienti affetti da insufficienza cardiaca congestizia/bradiaritmie,inpazientiche utilizzanomedicinali concomitanti che prolungano l’intervalloQT,oinpazienti con alterazioni del metabolismo, ad esempio compromissione epatica.

5. Proprieta’ farmacologiche

5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoriafarmacoterapeutica: antidepressivi, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina. Codice ATC: N 06 AB 10 Meccanismo d’azione Escitalopramè uninibitoreselettivodellaricaptazione dellaserotonina(5-HT)conaltaaffinità per il sito di legameprimario.Inoltresi legaadunsitoallostericodeltrasportatoredellaserotonina,conun’affinità 1000 volte inferiore. Escitalopramnonhaohaunaminimaaffinitàsuunnumerodi recettoriinclusi 5-HT1A,5-HT2,DA D1 e D2, adrenorecettori α1-, α2-, β-, recettori istaminergici H1, colinergici muscarinici, recettori per benzodiazepine e oppiodi. L’inibizionedelre-uptakedi 5-HTè l’unicoprobabilemeccanismod’azione ingradodi spiegare glieffetti farmacologici e clinici di escitalopram. Effetti farmacodinamici Inunostudioindoppiociecosull’ECG,controllatoconplacebo in volontari sani, la modifica dal basale nel QTc(correzionedi Fridericia) è stata di 4.3 msec (90% CI: 2.2, 6.4) alla dose di 10 mg/die e di 10.7 msec (90% CI: 8.6, 12.8) alla dose sopraterapeutica di 30 mg/die (vedere paragrafi 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 e 4.9). Efficacia Clinica Episodi Depressivi maggiori Escitalopram è risultato efficace nel trattamento acuto degli episodi depressivi maggiori in 3 dei 4 studi a breve termine (8settimane) condotti indoppiociecoe controllati conplacebo.Inunostudioa lungotermine sullaprevenzione dellericadute,274pazienti che avevanorispostoal trattamento di 8 settimane conescitalopram10o 20 mg/die durante lafase inizialeinaperto,sono stati randomizzati a continuare il trattamento con escitalopram con lo stesso dosaggio o con il placebo per 36 settimane.Inquestostudio,nei pazienti che hannocontinuatoaricevere escitalopram si è verificato un tempolibero daricadute significativamentepiùlungorispettoaplacebo durante le 36 settimane. Disturbo d’ansia sociale Nel trattamento del disturbo d’ansia sociale, escitalopram è risultato efficace sia in 3 studi a breve termine (12 settimane) sia in uno studio della durata di 6 mesi sulla prevenzione delle ricadute in pazienti che hannorispostoal trattamento.L’efficaciadi escitalopram5,10, 20 mg è stata dimostrata in uno studio dose-finding di 24 settimane. Disturbo d’ansia generalizzato L’escitalopram in dosi di 10-20 mg al giorno è risultato efficace in 4 su 4 degli studi controllati condotti verso placebo. L’insieme dei dati ottenuti da tre studi con disegno simile comprendenti 421 pazienti trattati con escitalopram e 419 trattati con placebo ha evidenziato che rispettivamente il 47,5% e il 28,9% dei pazienti hanno risposto al trattamento e che rispettivamente il 37,1% e il 20,8% dei pazienti sono risultatiinremissione sintomatologica. Un effetto sostenuto si è osservato dalla prima settimana di trattamento. Inunostudiorandomizzatodi mantenimentodell’efficaciadella durata da 24 a 76 settimane, condotto su 373 pazienti che avevano risposto ad un iniziale trattamento in aperto per 12 settimane, è stato dimostrato il mantenimento dell’efficacia da parte di escitalopram alla dose di 20 mg al giorno. Disturbo ossessivo compulsiv

In uno studio clinico, randomizzato, in doppio cieco, escitalopram alla dose di 20 mg al giorno si è differenziatodalplacebosecondoil punteggiototaleY–BOCSdopo12settimane.Dopo24settimane,sia 10 che 20 mg al giorno di escitalopram erano superiori rispetto al placebo. La prevenzione delle recidiveperescitalopramalladose di10e 20 mg/dieinpazientiche hannorisposto al trattamentoconescitalopramnelcorso di unostudiodi16settimane in aperto e che sono entrati in unostudioindoppiociecodi 24settimane,randomizzatoe controllatoconplacebo,è stata dimostrata.

5.2 Proprietà farmacocinetiche

Assorbimento L’assorbimentoè quasitotaleedindipendentedall’assunzione di cibo (il tempo medio per la massima concentrazione (Tmax medio) è di 4 ore dopo dosi multiple). La formulazione gocceorali,soluzioneè bioequivalentea escitalopram compresse e ci si aspetta che la biodisponibilitàassoluta di escitalopram sia di circa l’80%, come per il composto racemo citalopram. Distribuzione Il volumeapparentedi distribuzione(Vd,β/F) doposomministrazione orale è circa 12 - 26 L/kg. Il legame alle proteine plasmatiche è inferiore all’80% per escitalopram e per i suoi metaboliti principali. Biotrasformazione Escitalopram è metabolizzato nel fegato in metaboliti demetilati e didemetilati. Entrambi sono farmacologicamente attivi. In alternativa, l’azoto può essere ossidato e formare il metabolita Nossido.Siail farmacodi origine che i metaboliti sono in parte escreti come glucuronidi. A seguito di dosi multiple le concentrazioni medie dei demetil e didemetil metaboliti sono del 28-31% e <5% rispettivamente della concentrazione di escitalopram. La biotrasformazione di escitalopram nel metabolitademetilatoè mediataprincipalmente da CYP2C19. E’ possibile un contributo degli enzimi CYP3A4 e CYP2D6. Eliminazione La emivitadi eliminazione(t½ β)dopodosimultipleè di circa30ore e laclearance plasmaticaorale (Cloral) di circa 0.6 l/min. I metaboliti principali hanno una emivita significativamente più lunga. Si presume che escitalopram ed i suoi principali metaboliti vengano eliminati sia attraverso la via, epatica (metabolica) sia attraverso quella renale, e la maggior parte della dose escreta in forma di metaboliti nelle urine. La farmacocinetica è di tipo lineare. I livelli plasmatici allo steady state sono raggiunti in circa 1 settimana. Le concentrazioni medie di 50 nmol/l (range 20 a 125 nmol/l) allo steady state vengono raggiunte con una dose giornaliera di 10 mg. Anziani (> 65 anni) Escitalopramsembraeliminatopiùlentamentenegli anzianirispettoai pazienti piùgiovani.L’esposizione sistemica(AUC)neglianzianiè di circa50% piùelevatarispettoai giovanivolontarisani(vedere paragrafo4.2). Funzionalità epatica ridotta Inpazienticondisfunzione epatica lieveomoderata(CriteriA e B Child-Pugh),l’emivitadi escitalopram è risultata circa due volte più lunga e l’esposizione appariva di circa il 60% più alta nei rispetto ai pazienti con una funzionalità epatica normale (vedere paragrafo 4.2). Funzionalità renale ridotta Conil compostoracemocitalopram è stata osservata una emivita più lunga ed un minor incremento dell’esposizione in pazienti con ridotta funzionalità renale (CLcr 10-53 ml/min). Le concentrazioni plasmatichedeimetabolitinonsonostatestudiate,mapossonoessereelevate (vedere paragrafo 4.2). Polimorfism

E’ stato osservato che i metabolizzatori lenti, rispetto al CYP2C19, hanno una concentrazione plasmaticadi escitalopramdue volte più alta rispetto ai metabolizzatori veloci. Nessuna variazione significativanell’esposizione è stata osservata nei metabolizzatori lenti rispetto al CYP2D6 (vedere paragrafo 4.2).

5.3 Dati preclinici di sicurezza

Nonè statoeffettuatounprogrammacompletodi studi preclinici, in quanto gli studi tossicocinetici e tossicologicicondotti nei ratticoncitaloprame escitalopramhannomostratounprofilosimile. Pertanto tutte le informazioni su citalopram possono essere estrapolate ad escitalopram. In studi tossicologici comparativi nei ratti, escitalopram e citalopram hanno causato tossicità cardiaca, inclusainsufficienzacardiacacongestizia,dopoalcune settimane di trattamentoutilizzando dosaggi che hannocausato tossicitàgenerale.Lacardiotossicitàsembracorrelataalle concentrazioni plasmatiche di picco piuttosto che all’esposizione sistemica (AUC). Concentrazioni plasmatiche di picco a livelli di non effetto erano superiori (8 volte) rispetto a quelle raggiunte nell’uso clinico, mentre l’AUC di escitalopram era solo di 3/4 volte più alta dell’esposizione raggiunta durante l’uso clinico. Per citalopram, i valori di AUC dell’S-enantiomero erano 6/7 volte più alti dell’esposizione raggiunta nell’uso clinico. I dati sono probabilmente correlati alla influenza esagerata sulle amine biogene,secondari agli effettifarmacologici primari,che risultano in effetti emodinamici (riduzione del flusso coronarico) ed ischemia. Comunque, il meccanismo esatto della cardiotossicità nei ratti nonè chiaro.L’esperienzaclinicaconcitaloprame gli studi clinici conescitalopram, non indicano che i dati menzionati possano avere un correlato clinico. In alcuni tessuti è statoosservatounincrementonel contenutoinfosfolipidi dopo il trattamento per lunghi periodi con escitalopram e citalopram, ad esempio polmone, fegato ed epididimo nei ratti. Questi reperti nel fegatoe nell’epididimosonostati ritrovati inseguito ad esposizioni simili a quelle utilizzate nell’uomo. L’effetto è reversibile dopo la sospensione del trattamento. L’accumulo di fosfolipidi(fosfolipidosi) negli animali è statoosservatoinassociazione conmolti medicinali cationici anfifilici. Non è noto se questo fenomeno abbia una qualche rilevanza nell’uomo. Nellostudiodi tossicitàsullosviluppodei ratti,sonostati osservati effetti embriotossici (riduzione del peso fetale e ritardo reversibile dell’ossificazione) per esposizioni, in termini di AUC, in eccesso rispetto all’esposizione raggiunta nell’uso clinico. Nonsi sonoverificati aumenti nellafrequenza delle malformazioni. Uno studio pre e post natale ha mostratouna sopravvivenzaridottadurante il periododell’allattamentoperesposizioni in termini di AUC in eccesso rispetto all’esposizione raggiunta nell’uso clinico. I dati sugli animali hanno dimostrato che citalopram induce una riduzione dell’indice di fertilità e dell’indice di gravidanza, una riduzione nel numero di impianti, spermatozoi anormali a livelli di esposizione ben al di sopra dell’esposizione umana. Per escitalopram non sono disponibili dati sugli animali relativi a questo aspetto.

6. Informazioni farmaceutiche

6.1 Elenco degli eccipienti

Propil gallato (E310) Acidocitricoanidro (E330) Etanolo96% (E1510) Sodioidrossido (E524) Acqua depurata.

6.2 Incompatibilità

Inassenzadi studi dicompatibilità, questo medicinale non deve essere miscelato con altri prodotti.

6.3 Periodo di validità

24 mesi. Dopo l’apertura, la soluzione in gocce orali deve essere utilizzata entro 8 settimane.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Dopo l’apertura, il flacone deve essere conservato ad una temperatura non superiore ai 25°C.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

Flacone contagocce (PE) in vetro scuro (tipo III) con chiusura a prova di bambino (polietilene) contenente 15 ml gocce orali, soluzione

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento

Nessuna istruzione particolare.

7. Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

S.F. Group S.r.l. – Via Tiburtina, 1143 – 00156 Roma

8. Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio

GOMEISA “20 mg/ml gocce orali, soluzione” flacone di vetro da 15 ml– A.I.C. n.044396036

9. Data della prima autorizzazione/rinnovo dell’autorizzazione

Data della prima autorizzazione: 12/07/2017

10. Data di revisione del testo

Marzo 2020