PALIPERIDONE SANDOZ

1. Denominazione del medicinale

Paliperidone Sandoz 3 mg compresse a rilascio prolungato Paliperidone Sandoz 6 mg compresse a rilascio prolungato Paliperidone Sandoz 9 mg compresse a rilascio prolungato

2. Composizione qualitativa e quantitativa

Paliperidone Sandoz 3 mg compresse a rilascio prolungato Ogni compressa a rilascio prolungato contiene 3 mg di paliperidone Paliperidone Sandoz 6 mg compresse a rilascio prolungato Ogni compressa a rilascio prolungato contiene 6 mg di paliperidone Paliperidone Sandoz 9 mg compresse a rilascio prolungato Ogni compressa a rilascio prolungato contiene 9 mg di paliperidone Eccipiente con effetto noto: Ogni compressa contiene 15,75 mg di sodio. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. Forma farmaceutica

Paliperidone Sandoz 3 mg compresse a rilascio prolungato Compresse a rilascio prolungato che appaiono come compresse rivestite con film, di colore bianco bianco-grigiastre, rotonde, biconvesse, con possibile superficie irregolare e con impresso la scritta P3 su un lato della compressa. Paliperidone Sandoz 6 mg compresse a rilascio prolungato Compresse a rilascio prolungato che appaiono come compresse rivestite con film di colore giallobrunastro, rotonde, biconvesse, con possibile superficie irregolare e con impresso la scritta P6 su un lato della compressa. Paliperidone Sandoz 9 mg compresse a rilascio prolungato Compresse a rilascio prolungato che appaiono come compresse rivestite con film di colore rosato, rotonde, biconvesse, con possibile superficie irregolare e con impresso la scritta P9 su un lato della compressa.

4. Informazioni cliniche

4.1 Indicazioni terapeutiche

Paliperidone Sandoz è indicato per il trattamento della schizofrenia negli adulti e negli adolescenti a partire dai 15 anni di età. Paliperidone Sandoz è indicato per il trattamento del disturbo schizoaffettivo negli adulti.

4.2 Posologia e modo di somministrazione

Posologia Schizofrenia (adulti) La dose raccomandata di Paliperidone Sandoz per il trattamento della schizofrenia negli adulti è di 6 mg in un'unica somministrazione giornaliera, da assumere la mattina. Non è necessaria titolazione della dose iniziale. Alcuni pazienti potrebbero trarre beneficio da dosi maggiori o minori, all'interno dell'intervallo raccomandato, compreso tra 3 mg e 12 mg, sempre da assumersi una volta al giorno. La variazione del dosaggio, se indicata, deve essere effettuata solamente a seguito di rivalutazione clinica. Quando sono indicati aumenti del dosaggio, si raccomanda di procedere con incrementi di 3 mg al giorno e generalmente devono avvenire ad intervalli superiori ai 5 giorni. Disturbo schizoaffettivo (adulti) La dose raccomandata di Paliperidone Sandoz per il trattamento del disturbo schizoaffettivo negli adulti è di 6 mg in un'unica somministrazione giornaliera, da assumere la mattina. Non è necessaria titolazione della dose iniziale. Alcuni pazienti potrebbero trarre beneficio da dosi maggiori, all'interno dell'intervallo raccomandato, compreso tra 6 mg e 12 mg, sempre da assumersi una volta al giorno. La variazione del dosaggio, se indicata, deve essere effettuata solamente a seguito di rivalutazione clinica. Quando sono indicati aumenti del dosaggio, si raccomanda di procedere con incrementi di 3 mg al giorno e generalmente devono avvenire ad intervalli superiori ai 4 giorni. Passaggio ad altri farmaci antipsicotici Non esistono raccolte sistematiche di dati relative specificamente al passaggio di pazienti da Paliperidone Sandoz ad altri farmaci antipsicotici. A causa dei differenti profili farmacodinamici e farmacocinetici dei diversi farmaci antipsicotici è necessaria la supervisione del medico clinico quando il passaggio ad un altro antipsicotico è considerato clinicamente appropriato. Anziani La dose raccomandata per i pazienti anziani con funzionalità renale nella norma (≥ 80 ml/min) è la stessa degli adulti in condizioni di funzionalità renale normale. Tuttavia, poichè negli anziani la funzionalità renale può essere ridotta, può essere necessario aggiustare la dose in base al quadro di funzionalità renale del paziente (vedere sotto: Danno renale). Paliperidone Sandoz deve essere usato con cautela nei pazienti anziani affetti da demenza in presenza di fattori di rischio per ictus (vedere paragrafo 4.4). La sicurezza e l'efficacia di paliperidone non sono state studiate nei pazienti di età superiore ai 65 anni con disturbo schizoaffettivo. Compromissione epatica Non è richiesta alcuna variazione del dosaggio nei pazienti con compromissione epatica lieve o moderata. Poiché paliperidone non è stato studiato in pazienti con compromissione epatica grave, si raccomanda cautela in tali pazienti. Danno renale Per i pazienti con danno renale lieve (clearance della creatinina da ≥50 a <80 ml/min), la dose iniziale raccomandata è di 3 mg una volta al giorno. Questa dose può essere aumentata a 6 mg una volta al giorno sulla base della risposta clinica e della tollerabilità. Per i pazienti con danno renale da moderato a grave (clearance della creatinina da ≥10 a <50 ml/min), la dose iniziale raccomandata di Paliperidone Sandoz è di 3 mg a giorni alterni, dose che può essere aumentata a 3 mg al giorno a seguito di rivalutazione clinica. Poiché paliperidone non è stato studiato in pazienti con clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min, non se ne raccomanda l'uso in questi pazienti. Popolazione pediatric

Schizofrenia: la dose iniziale raccomandata di Paliperidone Sandoz per il trattamento della schizofrenia negli adolescenti a partire dai 15 anni di età è di 3 mg una volta al giorno, somministrata al mattino. Adolescenti di peso <51 kg: la dose massima giornaliera raccomandata di Paliperidone Sandoz è di 6 mg. Adolescenti di peso ≥51 kg: la dose massima giornaliera raccomandata di Paliperidone Sandoz è di 12 mg. L'aggiustamento del dosaggio, se indicato, deve avvenire solo dopo una rivalutazione clinica basata sulla necessità individuale del paziente. Quando sono indicati aumenti del dosaggio, sono raccomandati incrementi di 3 mg/giorno e generalmente devono avvenire ad intervalli di 5 o più giorni. Non sono state stabilite la sicurezza e l'efficacia di Paliperidone Sandoz nel trattamento della schizofrenia negli adolescenti di età compresa tra 12 e 14 anni. I dati attualmente disponibili sono riportati nel paragrafo 4.8 e 5.1 ma non può essere fatta alcuna raccomandazione riguardante la posologia. Non esiste alcuna indicazione per un uso specifico di Paliperidone nei bambini di età inferiore ai 12 anni. Disturbo schizoaffettivo: la sicurezza e l'efficacia di paliperidone nel trattamento del disturbo schizoaffettivo in pazienti di età compresa tra 12 e 17 anni non sono state studiate o stabilite. Non esiste alcuna indicazione per un uso specifico di paliperidone nei bambini di età inferiore ai 12 anni. Altre popolazioni speciali Non è raccomandato alcun aggiustamento della dose di Paliperidone Sandoz in base al sesso, all’ etnia o nel caso di pazienti fumatori. Metodo di somministrazione Paliperidone Sandoz è destinato alla somministrazione orale. La compressa deve essere deglutita intera con un liquido, non deve essere masticata, divisa né frantumata. Il principio attivo è contenuto in un involucro non assorbibile ideato per rilasciarlo in modo controllato. L'involucro e i suoi principali componenti insolubili sono eliminati dal corpo; i pazienti non devono preoccuparsi se notano occasionalmente nelle feci qualcosa di simile ad una compressa. La somministrazione di Paliperidone Sandoz deve avvenire sempre nelle stesse condizioni di assunzione di cibo (vedere paragrafo 5.2). Al paziente deve essere spiegato che Paliperidone Sandoz va assunto sempre a digiuno o sempre con la colazione e di non alternare l'assunzione tra lo stato di digiuno e quello a stomaco pieno.

4.3 Controindicazioni

Ipersensibilità al principio attivo, a risperidone, o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’ impiego

I pazienti con disturbo schizoaffettivo trattati con paliperidone devono essere monitorati attentamente per un potenziale passaggio dai sintomi maniacali a quelli depressivi. Intervallo QT È necessaria cautela nel somministrare Paliperidone Sandoz ai pazienti con disturbi cardiovascolari noti o con una storia familiare di prolungamento dell'intervallo QT e in caso di uso concomitante di altri farmaci ritenuti in grado di prolungare l'intervallo QT. Sindrome neurolettica malign

In associazione all'utilizzo di paliperidone, è stata riportata la Sindrome Neurolettica Maligna (SNM), caratterizzata da ipertermia, rigidità muscolare, instabilità del Sistema Nervoso Autonomo, alterazioni dello stato di coscienza e livelli sierici elevati di creatinfosfochinasi. Ulteriori manifestazioni cliniche possono includere mioglobinuria (rabdomiolisi) e insufficienza renale acuta. Se un paziente mostra segni o sintomi indicativi della SNM bisogna sospendere il trattamento con qualsiasi antipsicotico, incluso Paliperidone Sandoz. Discinesia tardiva/sintomi extrapiramidali I farmaci con azione antagonista sui recettori dopaminergici sono stati associati all'induzione di discinesia tardiva caratterizzata da movimenti ritmici e involontari soprattutto della lingua e/o del viso. Qualora si manifestassero i segni e i sintomi della discinesia tardiva si deve considerare l'opportunità di sospendere qualsiasi antipsicotico, incluso Paliperidone Sandoz. Si richiede cautela nei pazienti che assumono entrambi, psicostimolanti (ad es. metilfenidato) e paliperidone in concomitanza, poiché i sintomi extrapiramidali possono emergere quando si apportano aggiustamenti alla dose di uno o entrambi i farmaci. Si raccomanda la sospensione graduale del trattamento con stimolanti (vedere paragrafo 4.5). Leucopenia, neutropenia e agranulocitosi Sono stati segnalati eventi di leucopenia, neutropenia e agranulocitosi con l'utilizzo di antipsicotici, incluso paliperidone. Durante la sorveglianza post-marketing l'agranulocitosi è stata segnalata molto raramente (<1/10.000 pazienti). I pazienti con una storia clinicamente significativa di bassa conta di globuli bianchi (WBC) o con una leucopenia/neutropenia farmaco indotta devono essere monitorati durante i primi mesi di terapia e deve essere presa in considerazione una interruzione di Paliperidone Sandoz al primo segno di diminuzione del WBC clinicamente significativo in assenza di altri fattori causali. I pazienti con una neutropenia clinicamente significativa devono essere monitorati attentamente per febbre o altri sintomi o segni di infezione e trattati tempestivamente qualora si presentassero tali sintomi o segni. I pazienti con grave neutropenia (conta assoluta dei neutrofili <1 X 109 /L) devono interrompere Paliperidone Sandoz e il loro WBC deve essere seguito fino alla risoluzione. Iperglicemia e diabete mellito Durante il trattamento con paliperidone sono stati segnalati iperglicemia, diabete mellito ed esacerbazione di un diabete preesistente. In alcuni casi è stato segnalato un precedente aumento del peso corporeo che potrebbe essere un fattore di predisposizione. L'associazione con chetoacidosi è stata segnalata molto raramente e raramente con coma diabetico. Si consiglia un appropriato monitoraggio clinico in conformità alle linee guida utilizzate per gli antipsicotici. Pazienti trattati con qualsiasi antipsicotico atipico, compreso Paliperidone Sandoz, devono essere monitorati per i sintomi di iperglicemia (come polidipsia, poliuria, polifagia e debolezza) e pazienti con diabete mellito devono essere monitorati regolarmente per valutare un peggioramento del controllo glicemico. Aumento del peso Durante l'uso di paliperidone è stato segnalato un significativo aumento del peso corporeo. Il peso deve essere valutato regolarmente. Iperprolattinemia Studi in colture cellulari suggeriscono che la crescita cellulare nei tumori mammari umani può essere stimolata dalla prolattina. Sebbene negli studi clinici ed epidemiologici non sia stata finora dimostrata una chiara associazione con la somministrazione di antipsicotici, si raccomanda cautela nei pazienti con anamnesi medica rilevante. Paliperidone deve essere utilizzato con cautela in pazienti con possibili tumori prolattina-dipendenti. Ipotensione ortostatic

Paliperidone può indurre ipotensione ortostatica in alcuni pazienti a causa della sua azione alfabloccante. In base ai dati aggregati raccolti dalle 3 sperimentazioni cliniche condotte con paliperidone, controllate con placebo, della durata di 6 settimane a dosaggio fisso (3, 6, 9 e 12 mg), l'ipotensione ortostatica è stata riportata dal 2,5% dei soggetti trattati con paliperidone, contro lo 0,8% dei soggetti trattati con placebo. Paliperidone Sandoz deve essere somministrato con cautela a pazienti con malattie cardiovascolari note (ad es. scompenso cardiaco, infarto del miocardio o ischemia miocardica, difetti della conduzione), malattia cerebrovascolare o condizioni che predispongono il paziente all'ipotensione (come la disidratazione e l'ipovolemia). Convulsioni Paliperidone Sandoz deve essere somministrato con cautela a pazienti con anamnesi di convulsioni o altre condizioni che potrebbero abbassare la soglia convulsiva. Potenziale ostruzione gastrointestinale Poiché la compressa di Paliperidone Sandoz non è deformabile e non muta sostanzialmente forma nel tratto gastrointestinale, Paliperidone Sandoz non deve essere generalmente somministrato a pazienti con grave restringimento gastrointestinale preesistente (patologico o iatrogeno) o a pazienti con disfagia o con serie difficoltà nella deglutizione delle compresse. Sono stati riportati rari casi di sintomi ostruttivi in pazienti con restringimenti noti in associazione all'ingestione di farmaci in formulazioni non deformabili a rilascio controllato. Per la tipologia a rilascio controllato della forma farmaceutica, Paliperidone Sandoz deve essere usato solo da pazienti in grado di deglutire la compressa intera. Condizioni cliniche caratterizzate da riduzione del tempo di transito gastrointestinale Le condizioni che generano una riduzione del tempo di transito gastrointestinale, ad es. malattie associate a diarrea cronica grave, possono causare una riduzione dell'assorbimento di paliperidone. Danno renale Le concentrazioni plasmatiche di paliperidone sono aumentate nei pazienti con dannorenale e potrebbe, quindi, rendersi necessario un aggiustamento del dosaggio in alcuni pazienti (vedere paragrafi 4.2 e 5.2). Non sono disponibili dati relativi a pazienti con clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min. Paliperidone non deve essere somministrato a pazienti con clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min. Compromissione epatica Non sono disponibili dati relativi a pazienti con compromissione epatica grave (classe C secondo la classificazione Child-Pugh). Si raccomanda cautela in caso di somministrazione di paliperidone a tali pazienti. Pazienti anziani affetti da demenza Paliperidone non è stato studiato nei pazienti anziani affetti da demenza. L'esperienza di risperidone viene considerata valida anche per paliperidone. Mortalità globale In una meta-analisi di 17 sperimentazioni cliniche controllate, i pazienti anziani affetti da demenza trattati con altri antipsicotici atipici, inclusi risperidone, aripiprazolo, olanzapina e quetiapina, mostravano un rischio di mortalità maggiore rispetto al placebo. Fra quelli trattati con risperidone, la mortalità è stata del 4% rispetto al 3,1% del placebo. Reazioni avverse cerebrovascolari In studi clinici randomizzati, placebo-controllati condotti su pazienti dementi trattati con alcuni antipsicotici atipici, inclusi risperidone, aripiprazolo ed olanzapina, è stato osservato un rischio circa tre volte maggiore di reazioni avverse cerebrovascolari. Il meccanismo alla base dell'aumento del rischi

non è noto. Paliperidone Sandoz deve essere usato con cautela nei pazienti anziani con demenza che presentano fattori di rischio per ictus. Morbo di Parkinson e demenza con corpi di Lewy I medici devono ponderare rischi e benefici nel prescrivere Paliperidone Sandoz a pazienti affetti da morbo di Parkinson o demenza con corpi di Lewy (DLB), poichè entrambi i gruppi di pazienti potrebbero essere soggetti ad un rischio maggiore di insorgenza della Sindrome Neurolettica Maligna o potrebbero mostrare una maggiore sensibilità agli antipsicotici. Le manifestazioni di tale maggiore sensibilità possono includere confusione, ottundimento, instabilità posturale con frequenti cadute, oltre a sintomi extra-piramidali. Priapismo È stato riportato che i farmaci antipsicotici (compreso risperidone) con effetti di blocco α-adrenergico inducono priapismo. Durante la sorveglianza post-marketing è stato riportato priapismo anche con paliperidone, che è il metabolita attivo di risperidone. I pazienti devono essere informati che, qualora il priapismo non si risolva entro 3-4 ore, è opportuno rivolgersi con urgenza al medico. Regolazione della temperatura corporea Ai farmaci antipsicotici è stata attribuita la compromissione della capacità del corpo di abbassare la temperatura corporea centrale. Si consiglia di prestare attenzione nel prescrivere Paliperidone Sandoz a pazienti che potrebbero essere esposti a condizioni che possono contribuire ad un aumento della temperatura corporea, come ad es. esercizio fisico intenso, esposizione a calore estremo, trattamento concomitante con farmaci anticolinergici o a pazienti soggetti a disidratazione. Tromboembolismo venoso Sono stati riportati casi di tromboembolismo venoso (TEV) con i farmaci antipsicotici. Spesso i pazienti trattati con farmaci antipsicotici presentano fattori di rischio acquisiti per TEV; pertanto devono essere identificati tutti i possibili fattori di rischio per TEV prima e durante la terapia con Paliperidone Sandoz e devono essere intraprese misure preventive. Effetto antiemetico Negli studi preclinici con paliperidone è stato osservato un effetto antiemetico. Tale effetto, qualora si verificasse nell'uomo, potrebbe mascherare i segni ed i sintomi del sovradosaggio di alcuni farmaci o di condizioni quali ostruzione intestinale, sindrome di Reye e tumore cerebrale. Popolazione pediatrica L'effetto sedativo di Paliperidone Sandoz deve essere attentamente monitorato in questa popolazione. Una modifica dell'orario di assunzione di Paliperidone Sandoz può potenziare l'impatto della sedazione sul paziente. A causa dei potenziali effetti di una prolungata iperprolattinemia sulla crescita e maturazione sessuale negli adolescenti, deve essere considerata una periodica valutazione clinica dello stato endocrinologico, comprese le misure di altezza, peso, maturazione sessuale, monitoraggio del funzionamento del ciclo mestruale e di altri potenziali effetti prolattina-correlati. Durante il trattamento con Paliperidone Sandoz dovrebbe essere regolarmente condotto anche un esame per sintomi extrapiramidali ed altri disturbi del movimento. Per le specifiche raccomandazioni posologiche nella popolazione pediatrica, vedere paragrafo 4.2. Sindrome intraoperatoria dell'iride a bandier

La sindrome intraoperatoria dell'iride a bandiera (IFIS) è stata osservata durante chirurgia della cataratta in pazienti trattati con medicinali ad effetto antagonista sui recettori alpha1a-adrenergici, come Paliperidone Sandoz (vedere paragrafo 4.8). L'IFIS può aumentare il rischio di complicazioni oculari durante e dopo l'operazione. L'uso corrente o passato di medicinali ad effetto antagonista sui recettori alpha1a-adrenergici deve essere reso noto al chirurgo oftalmico prima dell'intervento chirurgico. Il potenziale beneficio della sospensione della terapia alfa1 bloccante prima dell'intervento di cataratta non è stato stabilito e deve essere valutato rispetto al rischio di interrompere la terapia antipsicotica. Eccipienti Contenuto di sodio Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per compressa, cioè essenzialmente ‘senza sodio’.

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

Si raccomanda cautela nel prescrivere Paliperidone Sandoz in associazione a farmaci riconosciuti in grado di prolungare l'intervallo QT, come ad es. gli antiaritmici di classe IA (ad es. chinidina, disopiramide), e gli antiaritmici di classe III (ad es. amiodarone, sotalolo), alcuni antistaminici, alcuni antipsicotici ed alcuni antimalarici (ad es. meflochina). Potenziale capacità di Paliperidone Sandoz di influire su altri farmaci Non si ritiene che paliperidone possa causare interazioni farmacocinetiche clinicamente significative in associazione a farmaci metabolizzati da isoenzimi del citocromo P-450. Studi in vitro indicano che paliperidone non è un induttore dell'attività del CYP1A2. Considerati gli effetti primari di paliperidone sul sistema nervoso centrale (vedere paragrafo 4.8), Paliperidone Sandoz deve essere usato con cautela in combinazione con altri farmaci ad azione centrale, come ad es. gli ansiolitici, la maggior parte degli antipsicotici, gli ipnotici, gli oppiacei etc. o con l'alcool. Paliperidone potrebbe antagonizzare l'effetto della levodopa e di altri agonisti della dopamina. Se tale combinazione fosse ritenuta necessaria, soprattutto nelle fasi terminali del morbo di Parkinson, si consiglia di prescrivere la dose minima efficace di ciascun trattamento. A causa del suo potenziale di indurre ipotensione ortostatica (vedere paragrafo 4.4), si potrebbe osservare un effetto additivo quando Paliperidone Sandoz viene somministrato con altri agenti terapeutici che possiedono tale potenziale, ad es. altri antipsicotici o farmaci triciclici. Si raccomanda cautela nel caso in cui paliperidone venga somministrato in combinazione con altri farmaci ritenuti in grado di abbassare la soglia convulsiva (ad es., fenotiazine o butirrofenoni, clozapina, triciclici o SSRI, tramadolo, meflochina etc.). Non è stato condotto alcuno studio sull'interazione tra paliperidone e litio, tuttavia è improbabile che si verifichi una interazione farmacocinetica. La co-somministrazione di paliperidone 12 mg una volta al giorno con compresse a rilascio prolungato di acido valproico + valproato sodico (da 500 mg a 2000 mg una volta al giorno) non ha influenzato la farmacocinetica allo stato stazionario di valproato. La co-somministrazione di paliperidone con compresse a rilascio prolungato di acido valproico + valproato sodico ha aumentato l'esposizione a paliperidone (vedere sotto). Potenziale capacità di altri farmaci di influire su Paliperidone Sando

Studi in vitro indicano che il CYP2D6 e il CYP3A4 potrebbero essere minimamente coinvolti nel metabolismo di paliperidone, tuttavia non ci sono indicazioni né in vitro né in vivo che tali isoenzimi svolgano un ruolo significativo nel metabolismo di paliperidone. La somministrazione concomitante di paliperidone con paroxetina, un potente inibitore del CYP2D6, non ha mostrato effetti clinicamente significativi sulla farmacocinetica di paliperidone. Studi in vitro hanno mostrato che paliperidone è un substrato della glicoproteina P (P-gp). La co-somministrazione di paliperidone una volta al giorno con carbamazepina 200 mg due volte al giorno ha causato una diminuzione del 37% circa della Cmax e della AUC medie allo stato stazionario (steady state) di paliperidone. Questa diminuzione è causata, in misura sostanziale, da un aumento del 35% nella clearance renale di paliperidone, probabilmente come risultato dell'induzione della P-gp renale da parte della carbamazepina. Una diminuzione minore della quota di principio attivo escreta immodificata nelle urine suggerisce un minimo effetto sul metabolismo del CYP o sulla biodisponibilità di paliperidone durante co-somministrazione di carbamazepina. Con dosi più elevate di carbamazepina potrebbero verificarsi diminuzioni più consistenti delle concentrazioni plasmatiche di paliperidone. All'inizio di un trattamento con carbamazepina, la dose di Paliperidone Sandoz deve essere rivalutata ed aumentata se necessario. Viceversa, in caso di interruzione della terapia con carbamazepina, la dose di Paliperidone Sandoz deve essere rivalutata e diminuita se necessario. Sono necessarie 2-3 settimane per ottenere la piena induzione e a seguito di interruzione del trattamento con l'induttore. l'effetto diminuisce gradualmente in un simile arco di tempo. Altri farmaci o preparati a base di piante medicinali ad azione inducente, quali ad es. rifampicina e l'erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) potrebbero avere effetti simili su paliperidone. I farmaci che agiscono sul tempo di transito gastrointestinale, ad es. la metoclopramide, potrebbero influire sull'assorbimento di paliperidone. La co-somministrazione di una singola dose di paliperidone 12 mg con acido valproico + valproato sodico compresse a rilascio prolungato (due compresse da 500 mg una volta al giorno) ha prodotto un aumento del 50% circa della Cmax e della AUC di paliperidone. In caso di co-somministrazione di Paliperidone Sandoz con valproato, dopo valutazione clinica, si deve prendere in considerazione una diminuzione della dose di Paliperidone Sandoz. Uso concomitante di Paliperidone Sandoz con risperidone Non è raccomandato l'uso concomitante di Paliperidone Sandoz con risperidone orale poichè paliperidone è il metabolita attivo di risperidone e la combinazione dei due potrebbe portare ad un'esposizione aggiuntiva a paliperidone. Uso concomitante di Paliperidone Sandoz con psicostimolanti L'uso combinato di psicostimolanti (ad es. metilfenidato) con paliperidone può portare a sintomi extrapiramidali quando si apportano modifiche ad uno o ad entrambi i trattamenti (vedere paragrafo 4.4). Popolazione pediatrica Studi di interazione sono stati effettuati solo negli adulti.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento

Gravidanza Non esistono dati adeguati in merito all'uso di paliperidone durante la gravidanza. In studi condotti sugli animali, paliperidone non si è dimostrato teratogeno, ma sono stati osservati altri tipi di tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). I neonati esposti agli antipsicotici (incluso paliperidone) durante il terzo trimestre di gravidanza sono a rischio di reazioni avverse che includono sintomi extrapiramidali e/o da astinenza che potrebbero variare in gravità e durata in seguito al parto. Si sono verificat

segnalazioni di irrequietezza, ipertonia, ipotonia, tremore, sonnolenza, difficoltà respiratoria, o disturbi dell'alimentazione. Di conseguenza, i neonati devono essere monitorati attentamente. Paliperidone Sandoz non deve essere assunto in gravidanza se non in caso di assoluta necessità. Se fosse necessario interrompere il trattamento durante la gravidanza, l'interruzione non deve essere improvvisa. Allattamento Paliperidone viene escreto nel latte materno in misura tale che in caso di somministrazione di dosi terapeutiche a donne in allattamento sono probabili effetti sul neonato allattato al seno. Paliperidone Sandoz non deve essere usato durante il periodo di allattamento. Fertilità Non sono stati osservati effetti rilevanti durante gli studi non-clinici.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Paliperidone può alterare in misura lieve o moderata la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari, a causa di effetti potenziali a carico del sistema nervoso e di natura visiva (vedere paragrafo 4.8). Pertanto ai pazienti deve essere consigliato di non guidare o usare macchinari fin quando non sia nota la sensibilità individuale ad Paliperidone Sandoz.

4.8 Effetti indesiderati

Adulti Riassunto del profilo di sicurezza Le reazioni avverse (ADR) più frequentemente riportate nelle sperimentazioni cliniche negli adulti sono state: mal di testa, insonnia, sedazione/sonnolenza, parkinsonismo, acatisia, tachicardia, tremore, distonia, infezione delle alte vie respiratorie, ansia, capogiro, aumento del peso corporeo, nausea, agitazione, costipazione, vomito, affaticamento, depressione, dispepsia, diarrea, secchezza della bocca, mal di denti, dolore muscoloscheletrico, ipertensione, astenia, dolore alla schiena, prolungamento dell'intervallo QT dell'elettrocardiogramma e tosse. Le ADR che sembravano essere correlate alla dose includevano mal di testa, sedazione/sonnolenza, parkinsonismo, acatisia, tachicardia, distonia, capogiro, tremore, infezione delle alte vie respiratorie, dispepsia e dolore muscoloscheletrico. Negli studi del disturbo schizoaffettivo, una proporzione maggiore di soggetti nel gruppo totale con Paliperidone Sandoz che stavano ricevendo terapia concomitante con antidepressivi o stabilizzatori dell'umore ha riportato eventi avversi rispetto ai soggetti trattati con Paliperidone Sandoz in monoterapia. Tabella delle reazioni avverse Le ADR che seguono sono state tutte riportate durante le sperimentazioni cliniche e nella fase postmarketing con paliperidone per categorie di frequenza stimata dagli studi clinici di paliperidone negli adulti. Si applicano i seguenti termini e frequenze: molto comune (≥1/10), comune (da ≥1/100 a <1/10), non comune (da ≥1/1000 a <1/100), rara (da ≥1/10.000 a <1/1000), molto rara (<1/10.000) e non nota (non può essere definita sulla base dei dati disponibili). All'interno di ciascun gruppo di frequenza, le reazioni avverse sono presentate in ordine decrescente di gravità. Classificazione sistemica organica Reazioni avverse da farmaco Frequenza Molto comune Comune Non comune Rara Non not

Infezioni ed infestazioni bronchite, infezione delle alte vie respiratorie, sinusite, infezione delle vie urinarie, influenza polmonite, infezione del tratto respiratorio, cistite, infezione dell'orecchio, tonsillite infezione dell'occhio, onicomicosi, cellulite, dermatite da acari Patologie del sistema emolinfopoieti co diminuzione della conta dei globuli bianchi, trombocitopenia, anemia, diminuzione dell'ematocrito agranulocitosic , neutropenia, aumento della conta degli eosinofili Disturbi del sistema immunitario reazione anafilattica, ipersensibilità Patologie endocrine iperprolattinemiaa secrezione inappropriata dell'ormone antidiureticoc , presenza di glucosio nelle urine Disturbi del metabolismo e della nutrizione aumento di peso, aumento dell'appetito, diminuzione di peso, diminuzione dell'appetito diabete mellitod , iperglicemia, aumento della circonferenza addominale, anoressia, aumento dei trigliceridi nel sangue intossicazione da acqua, chetoacidosi diabeticac , ipoglicemia, polidipsia, aumento del colesterolo nel sangue iperinsulinemi a Disturbi psichiatrici insonniae mania, agitazione, depressione, ansia disturbi del sonno, stato confusionale, diminuzione della libido, anorgasmia, nervosismo, incubi catatonia, sonnambulismo, appiattimento affettivoc Patologie del sistema nervoso parkinsonismo b , acatisiab , sedazione/ sonnolenza, mal di testa distoniab ,capogiri, discinesiab , tremoreb discinesia tardiva, convulsionie , sincope, iperattività psicomotoria, instabilità posturale, disturbo dell'attenzione, disartria, disgeusia, ipoestesia, parestesia sindrome neurolettica maligna, ischemia cerebrale, non reattivo agli stimolic , perdita di coscienza, riduzione del livello di coscienzac , coma diabeticoc , disturbi dell'equilibrio, cordinazion

anormale, barcollamentoc Patologie dell'occhio visione offuscata fotofobia, congiuntivite, secchezza oculare glaucoma, disturbi del movimento ocularec , oculogiroc , aumento della lacrimazione, iperemia oculare Patologie dell'orecchio e del labirinto vertigini, tinnito, dolore auricolare Patologie cardiache blocco atrioventricolare, disturbo della conduzione, prolungamento dell'intervallo QT dell'elettrocardiogr amma, bradicardia, tachicardia aritmia sinusale, elettrocardiogramma anormale, palpitazioni fibrillazione atriale, sindrome della tachicardia ortostatica posturalec Patologie vascolari ipotensione ortostatica, ipertensione ipotensione embolia polmonare, trombosi venosa, ischemia, vampate Disturbi respiratori, del torace e del mediastino dolore faringolaringeo, tosse, congestione nasale dispnea, respiro sibilante, epistassi sindrome da apnea del sonno, iperventilazione, polmonite da aspirazione, congestione del tratto respiratorio, disfonia congestione polmonare Patologie gastrointestinal i dolore addominale, fastidio addominale, vomito, nausea, costipazione, diarrea, dispepsia, secchezza della bocca, mal di denti rigonfiamento della lingua, gastroenterite, disfagia, flatulenza pancreatitec , ostruzione intestinale, ileo, incontinenza fecale, fecalomac , cheilit

Patologie epatobiliari aumento dei livelli di transaminasi aumento della gammaglutamiltransferasi, aumento degli enzimi epatici ittero Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo prurito, rash orticaria, alopecia, eczema, acne angioedema, eruzione cutanea da farmacoc , ipercheratosi, secchezza cutanea, eritema, alterazione del colore della cute, dermatite seborroica, forfora Patologie del sistema muscoloschelet rico e del tessuto connettivo dolore muscoloscheletric o, dolore alla schiena, artralgia creatinfosfochinasi ematica aumentata, spasmi muscolari, rigidità articolare, gonfiore articolare, debolezza muscolare, dolore al collo rabdomiolisic , postura anormalec Disturbi renali ed urinari incontinenza urinaria, pollachiuria, ritenzione urinaria, disuria Condizioni di gravidanza, puerperio e perinatali sindrome da astinenza neonatale (vedere paragrafo 4.6)c Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella amenorrea disfunzione erettile, disturbi dell'eiaculazione, disturbi mestrualie , galattorrea, disfunzione sessuale, dolore mammario, fastidio mammario priapismoc , ritardo delle mestruazionic , ginecomastia, ingorgo mammario, ingrossamento mammarioc , secrezione mammaria, perdite vaginali Patologie sistemiche piressia, astenia, affaticamento edema facciale, edemae , brividi, aumento della temperatura corporea, andatura anomala, sete, dolore toracico, fastidio al torace, malessere ipotermiac , diminuzione della temperatura corporeac , sindrome da sospensione del farmacoc , indurimento

Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura caduta a Fare riferimento a “iperprolattinemia“ di seguito. b Fare riferimento a “disturbi extrapiramidali“ di seguito. c Non osservati negli studi clinici di paliperidone ma osservati nell'esperienza post-marketing con paliperidone. d Negli studi clinici pivotal controllati con placebo, il diabete mellito è stato segnalato nello 0,05% dei pazienti trattati con paliperidone rispetto ad una percentuale dello 0% del gruppo placebo. L'incidenza complessiva da tutti gli studi clinici è stata dello 0,14% in tutti i pazienti trattati con paliperidone. e Insonnia include: insonnia iniziale, insonnia centrale; Convulsioni include: convulsioni da grande male; Edema include: edema generalizzato, edema periferico, edema plastico; Disturbi mestruali include: mestruazione irregolare, oligomenorrea Effetti indesiderati riportati con le formulazioni di risperidone Paliperidone è il metabolita attivo del risperidone, pertanto, i profili delle razioni avverse di questi composti (includendo entrambe le formulazioni orale ed iniettabile) sono pertinenti gli uni agli altri. In aggiunta alle reazioni avverse sopra menzionate, le seguenti reazioni avverse sono state riportate con l'uso di prodotti a base di risperidone e possono essere attese con Paliperidone Sandoz. Disturbi psichiatrici: disturbo dell’alimentazione correlato al sonno Patologie del sistema nervoso: disturbi cerebrovascolari Patologie dell'occhio: sindrome dell'iride a bandiera (intraoperatoria) Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: rantoli Descrizione delle reazioni avverse selezionate Sintomi extra-piramidali (EPS) Nelle sperimentazioni cliniche relative alla schizofrenia non è stata osservata alcuna differenza tra il placebo e le dosi di paliperidone da 3 e 6 mg. Ai due dosaggi più elevati di paliperidone (9 e 12 mg) è stata osservata una dipendenza degli EPS dalla dose. Negli studi relativi al disturbo schizoaffettivo è stata osservata una maggiore percentuale di incidenza di EPS rispetto al placebo in tutti i gruppi senza una chiara relazione con la dose. Gli EPS includevano un'analisi aggregata dei seguenti termini: parkinsonismo (inclusa ipersecrezione salivare, rigidità muscoloscheletrica, parkinsonismo, perdita di saliva, rigidità a ruota dentata, bradicinesia, ipocinesia, facies a maschera, tensione muscolare, acinesia, rigidità nucale, rigidità muscolare, andatura parkinsoniana e riflesso glabellare anormale e tremore parkinsoniano a riposo), acatisia (include acatisia, irrequietezza, ipercinesia e sindrome delle gambe senza riposo), discinesia (discinesia, contrazioni muscolari, coreoatetosi, atetosi e mioclonia), distonia (include distonia, ipertonia, torcicollo, contrazioni muscolari involontarie, contrattura muscolare, blefarospasmo, oculogiro, paralisi della lingua, spasmo facciale, laringospasmo, miotonia, opistotono, spasmo orofaringeo, pleurototono, spasmi linguali e trisma) e tremore. Notare che è incluso uno spettro più ampio di sintomi che non hanno necessariamente origine extrapiramidale. Aumento di peso. Nelle sperimentazioni cliniche relative alla schizofrenia sono state confrontate le percentuali di soggetti che hanno presentato un aumento di peso corporeo ≥7%. L'incidenza dell'aumento di peso è risultata simile nei soggetti trattati con paliperidone alle dosi di 3 mg e 6 mg e quelli trattati con placebo, mentre è stata rilevata una maggiore incidenza di aumento di peso nei soggetti trattati con paliperidone alle dosi di 9 mg e 12 mg rispetto a placebo. Nelle sperimentazioni cliniche relative al disturbo schizoaffettivo, si è avuto un aumento del peso corporeo ≥ 7% in una percentuale più elevata di soggetti trattati con paliperidone (5%) rispetto ai soggetti trattati con placebo (1%). Nello studio che esaminava due gruppi di dosaggio (vedere i

paragrafo 5.1), l'aumento del peso corporeo ≥7% era pari al 3% nel gruppo di dose più bassa (3-6 mg), al 7% nel gruppo di dose più elevata (9-12 mg) e all'1% nel gruppo placebo. Iperprolattinemia Nelle sperimentazioni cliniche relative alla schizofrenia sono stati osservati con paliperidone aumenti di prolattina sierica nel 67% dei soggetti. Reazioni avverse che possono suggerire un aumento dei livelli di prolattina (ad es. amenorrea, galattorrea, disturbi mestruali, ginecomastia) sono state riscontrate complessivamente nel 2% dei soggetti. Gli aumenti medi massimi delle concentrazioni della prolattina sierica sono stati generalmente osservati al 15° giorno di trattamento, ma sono rimasti al di sopra dei livelli basali alla fine dello studio. Effetti di categoria Con la somministrazione di antipsicotici, possono manifestarsi prolungamento dell'intervallo QT, aritmia ventricolare (fibrillazione ventricolare, tachicardia ventricolare), morte improvvisa inspiegata, arresto cardiaco e torsioni di punta. Sono stati riportati con farmaci antipsicotici casi di tromboembolismo venoso, inclusi casi di embolia polmonare e casi di trombosi venosa profonda. Frequenza non nota. Paliperidone è il metabolita attivo di risperidone. Il profilo di sicurezza di risperidone può essere pertinente. Anziani In uno studio effettuato in pazienti anziani affetti da schizofrenia, il profilo di sicurezza risultava simile a quello riscontrato in soggetti non anziani. Paliperidone non è stato studiato nei pazienti anziani affetti da demenza. Negli studi clinici condotti con alcuni altri antipsicotici atipici, è stato riportato un aumento del rischio di decesso e di accidenti cerebrovascolari (vedere paragrafo 4.4). Popolazione pediatrica Riassunto del profilo di sicurezza In uno studio a breve-termine e in due studi a più lungo termine con paliperidone compresse a rilascio prolungato condotti in adolescenti dai 12 anni di età con schizofrenia, il profilo di sicurezza complessivo è risultato simile a quello osservato negli adulti. Nella popolazione aggregata di adolescenti (12 anni e oltre, N = 545 ) con schizofreniaesposti a paliperidone, la frequenza e il tipo di effetti indesiderati erano simili a quelli degli adulti, ad eccezione delle seguenti reazioni avverse che sono state segnalate più frequentemente in adolescenti trattati con paliperidone rispetto agli adulti trattati con paliperidone (e più frequentemente rispetto al placebo): sedazione/sonnolenza, parkinsonismo, aumento di peso, infezione del tratto respiratorio superiore, acatisia e tremore sono stati riportati molto comunemente (≥1/10) negli adolescenti; dolore addominale, galattorrea, ginecomastia, acne, disartria, gastroenterite, epistassi, infezioni dell'orecchio, aumento dei trigliceridi nel sangue e vertigini sono state riportate comunemente (≥1/100, <1/10) negli adolescenti. Sintomi extrapiramidali (EPS) In uno studio a breve termine, controllato con placebo, a dose fissa condotto negli adolescenti, l'incidenza di sintomi extrapiramidali è stata superiore rispetto al placebo per tutte le dosi di paliperidone, con un aumento della frequenza di EPS a dosi più elevate. In tutti gli studi su adolescenti, i sintomi extrapiramidali erano più comuni negli adolescenti rispetto agli adulti per ogni dose di paliperidone. Aumento di peso In uno studio a breve termine, controllato con placebo, a dose fissa condotto negli adolescenti, una maggiore percentuale di soggetti trattati con paliperidone (6-19% a seconda della dose) ha avuto un aumento del peso corporeo ≥7% rispetto ai soggetti trattati con placebo (2%). Non c'era alcuna chiara relazione con la dose. In uno studio a lungo termine di 2 anni, i soggetti che sono stati esposti a paliperidone, durante sia gli studi in doppio cieco sia in aperto, hanno riportato un aumento di peso modesto (4,9 kg).

Negli adolescenti, l'aumento di peso dovrebbe essere valutato rispetto a quello atteso con la normale crescita. Prolattina In uno studio in aperto a due anni con paliperidone in adolescenti affetti da schizofrenia, l'incidenza di elevati livelli di prolattina sierica si è verificato nel 48% delle femmine e nel 60% dei maschi. Le reazioni avverse che possono suggerire un aumento dei livelli di prolattina (es., amenorrea, galattorrea, disturbi mestruali, ginecomastia) sono stati riscontrati complessivamente nel 9,3% dei soggetti. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

4.9 Sovradosaggio

In generale, i segni e sintomi attesi sono quelli dovuti ad un'accentuazione degli effetti farmacologici noti del paliperidone, ad es. sonnolenza e sedazione, tachicardia ed ipotensione, prolungamento dell'intervallo QT e sintomi extrapiramidali. Sono state segnalate torsione di punta e fibrillazione ventricolare associate a sovradosaggio. In caso di sovradosaggio acuto, è necessario considerare la possibilità che più farmaci siano coinvolti. Tenere in considerazione la natura a rilascio prolungato del prodotto nel valutare le necessità di trattamento e il recupero del paziente. Non esiste un antidoto specifico a paliperidone, pertanto dovrebbero essere istituite appropriate misure generali di supporto. Stabilire e mantenere la pervietà delle vie respiratorie e assicurare un'adeguata ossigenazione e ventilazione. Dovrebbe essere iniziato immediatamente il monitoraggio cardiovascolare e dovrebbe essere incluso un monitoraggio elettrocardiografico continuo per individuare possibili aritmie. L'ipotensione e il collasso circolatorio devono essere trattati con misure appropriate, quali fluidi e.v. e/o agenti simpatomimetici. Considerare la somministrazione di carbone attivo insieme ad un lassativo. In caso di sintomi extra-piramidali gravi, dovrebbero essere somministrati agenti anticolinergici. Proseguire un attento monitoraggio e la supervisione medica fino al ristabilimento del paziente.

5. Proprietà farmacologiche

5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica:Psicolettici, altri antipsicotici. Codice ATC: N05AX13 Paliperidone contiene una miscela racemica di (+) e (-) paliperidone Meccanismo di azione Paliperidone è un agente selettivo bloccante degli effetti monoaminici, le cui proprietà farmacologiche sono differenti da quelle dei tradizionali neurolettici. Paliperidone si lega fortemente ai recettori serotoninergici 5-HT2 e dopaminergici D2. Paliperidone blocca anche i recettori adrenergici alfa1, e blocca, in misura inferiore, i recettori istaminergici H1 ed adrenergici alfa2. L'attività farmacologica degli enantiomeri (+) e (-) di paliperidone è qualitativamente e quantitativamente simile. Paliperidone non si lega ai recettori colinergici. Sebbene paliperidone sia un forte antagonista D2, antagonismo che si ritiene in grado di alleviare i sintomi positivi della schizofrenia, causa minor

catalessia e diminuisce la capacità motoria in misura inferiore rispetto ai neurolettici tradizionali. L'antagonismo dominante centrale della serotonina può ridurre la tendenza di paliperidone a causare effetti indesiderati extra-piramidali. Efficacia clinica Schizofrenia L'efficacia di paliperidone nel trattamento della schizofrenia è stata stabilita in tre sperimentazioni cliniche multicentriche, in doppio cieco, controllate con placebo, della durata di 6 settimane, in soggetti che soddisfacevano i criteri DSM-IV per la schizofrenia. Le dosi di paliperidone, differenti nei tre studi, erano comprese tra 3 e 15 mg una volta al giorno. L'endpoint primario di efficacia era stato definito come una riduzione del punteggio totale alla scala Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), come mostrato dalla tabella seguente. La scala PANSS è uno strumento validato multi-item composto da cinque dimensioni per valutare sintomi positivi, sintomi negativi, disorganizzazione concettuale, ostilità/agitazione non controllata e ansia/depressione. Tutti i dosaggi testati di paliperidone si discostavano dal placebo al 4° giorno di trattamento (p<0,05). Gli endpoint secondari predefiniti includevano la scala Personal and Social Performance (PSP) e la scala Clinical Global Impression - Severity (CGI-S). In tutti e tre gli studi, l'efficacia di paliperidone è risultata superiore al placebo alla PSP e alla CGI-S. L'efficacia è stata valutata anche calcolando la risposta al trattamento (definita come riduzione del punteggio PANSS totale ≥30%) come endpoint secondario. Studi relativi alla schizofrenia: punteggio totale alla scala Positive and Negative Syndrome Scale for Schizophrenia (PANSS) – Variazione dal basale all'endpoint - LOCF per gli studi R076477-SCH-303, R076477-SCH-304 e R076477-SCH-305: Analisi Intent-to-Treat Placebo Paliperidone 3 mg Paliperidone 6 mg Paliperidone 9 mg Paliperidone 12 mg R076477SCH-303 Media al basale (DS) Variazione media (DS) Valore P (vs placebo) Diff. delle medie dei minimi quadrati [Least Square Means] (SE) (N=126)94,1 (10,74) -4,1 (23,16) (N=123) 94,3 (10,48) -17,9 (22,23)<0,001 -13,7 (2.63) (N=122) 93,2 (11,90) -17.2 (20.23) <0,001 -13.5 (2.63) (N=129) 94,6 (10,98) -23,3 (20,12) <0,001 -18,9 (2,60) R076477SCH-304 Media al basale (DS) Variazione media (DS) Valore P (vs placebo) Diff. delle medie dei minimi quadrati [Least Square Means] (SE) (N=105)93,6 (11,71) -8,0 (21,48) (N=111) 92,3 (11,96) -15,7 (18,89) 0,006-7,0 (2,36) (N=111) 94,1 (11,42) -17.5 (19.83) <0,001 -8,5 (2,35)

R076477SCH-305 Media al basale (DS) Variazione media (DS) Valore P (vs placebo) Diff. delle medie dei minimi quadrati [Least Square Means] (SE) (N=120) 93,9 (12,66) -2,8 (20,89) (N=123) 91,6 (12,19) -15,0 (19,61) <0.001 -11,6 (2,35) (N=123) 93,9 (13,20) -16,3 (21,81) <0.001 -12,9 (2,34) Nota: la variazione negativa dei punteggi indica un miglioramento. In tutti e tre gli studi è stato incluso un controllo attivo (olanzapina alla dose di 10 mg). LOCF = last observation carried forward (ultima osservazione effettuata). È stata utilizzata la versione 1-7 della PANSS. Nello studio R076477-SCH305 è stata inclusa anche una dose da 15 mg, ma i risultati non sono stati presentati poichè tale dose supera il dosaggio massimo giornaliero consigliato di 12 mg. Studi relativi alla schizofrenia: proporzione di soggetti con stato di responder all’End Point -LOCF per gli studi R076477-SCH-303, R076477-SCH-304 e R076477-SCH-305: Analisi Intent-to-Treat Placebo Paliperidone 3 mg Paliperidone 6 mg Paliperidone 9 mg Paliperidone 12 mg R076477-SCH303 N Responder, n (%) Non-responder, n (%) Valore P (vs placebo) 126 38 (30,2) 88 (69,8) -- 123 69 (56,1) 54 (43,9) <0,001 122 62 (50,8) 60 (49,2) 0,001 129 79 (61,2)50 (38,8) <0,001 R076477-SCH304 N Responder, n (%) Non-responder, n (%) Valore P (vs placebo) 105 36 (34,3) 69 (65,7) -- 110 55 (50,0) 55 (50,0) 0,025 111 57 (51,4) 54 (48,6) 0,012 R076477-SCH305 N Responder, n (%) Non-responder, n (%) Valore P (vs placebo) 120 22 (18,3) 98 (81,7) -- 123 49 (39,8) 74 (60,2) 0,001 123 56 (45,5) 67 (54,5) <0,001 In uno studio clinico a lungo termine disegnato per valutare il mantenimento dell'effetto, paliperidone si è dimostrato significativamente più efficace del placebo nel mantenere il controllo dei sintomi e nel ritardare le ricadute della schizofrenia. Dopo essere stati trattati per 6 settimane a seguito di un episodi

acuto e stabilizzati per ulteriori 8 settimane con paliperidone (a dosi variabili tra 3 mg e 15 mg una volta al giorno), i pazienti sono stati randomizzati in doppio cieco a continuare il trattamento con paliperidone o con placebo, fin quando non hanno mostrato una ricaduta dei sintomi della schizofrenia. Lo studio è stato interrotto prematuramente per ragioni di efficacia, mostrando un tempo significativamente più lungo alla ricaduta nei pazienti trattati con paliperidone rispetto a placebo (p=0,0053). Disturbo schizoaffettivo L'efficacia di paliperidone nel trattamento acuto dei sintomi psicotici o maniacali del disturbo schizoaffettivo è stata stabilita in due sperimentazioni cliniche controllate con placebo, della durata di 6 settimane in soggetti adulti non anziani. I soggetti arruolati 1) soddisfacevano i criteri DSM-IV per il disturbo schizoaffettivo, come confermato dall'intervista clinica strutturata per il DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders, SCID), 2) avevano ottenuto un punteggio totale alla Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) di almeno 60, e 3) presentavano sintomi prominenti di disturbo dell'umore come confermato da un punteggio di almeno 16 alla scala Young Mania Rating Scale (YMRS) e/o Hamilton Rating Scale 21 for Depression (HAM-D 21). La popolazione includeva soggetti con disturbo schizoaffettivo di tipo bipolare e depressivo. In una di queste sperimentazioni, l'efficacia è stata valutata in 211 soggetti a cui venivano somministrate dosi flessibili di paliperidone (3-12 mg una volta al giorno). Nell'altra sperimentazione, l'efficacia è stata valutata in 203 soggetti assegnati ad uno dei due livelli di dosaggio di paliperidone: 6 mg con l'opzione di ridurre a 3 mg (n = 105) o 12 mg con l'opzione di ridurre a 9 mg (n = 98) una volta al giorno. Entrambi gli studi includevano soggetti che avevano ricevuto paliperidone come monoterapia o in associazione con stabilizzatori dell'umore e/o antidepressivi. L'assunzione avveniva al mattino indipendentemente dai pasti. L'efficacia è stata valutata utilizzando la scala PANSS. Il gruppo paliperidone nella sperimentazione a dosi flessibili (tra 3 e 12 mg/die, dose modale media di 8,6 mg/die) e il gruppo paliperidone con il dosaggio più elevato nella sperimentazione con due livelli di dosaggio (12 mg/die con l'opzione di ridurre a 9 mg/die) sono stati entrambi superiori al placebo nel punteggio PANSS a 6 settimane. Nel gruppo con il dosaggio più basso nella sperimentazione con due livelli di dosaggio (6 mg/die con l'opzione di ridurre a 3 mg/die), paliperidone non è stato significativamente diverso dal placebo nel punteggio PANSS. Soltanto pochi soggetti hanno ricevuto il dosaggio di 3 mg in entrambi gli studi e non si è potuta stabilire l'efficacia di tale dosaggio. Miglioramenti statisticamente superiori nei sintomi maniacali misurati con la YMRS (scala di efficacia secondaria) sono stati osservati nei pazienti dello studio a dosi flessibili e nel gruppo paliperidone con il dosaggio più elevato nella seconda sperimentazione. Considerando i risultati complessivi delle due sperimentazioni, (dati aggregati degli studi), paliperidone ha migliorato i sintomi psicotici e maniacali del disturbo schizoaffettivo all'endpoint rispetto al placebo quando somministrato come monoterapia o in associazione con stabilizzatori dell'umore e/o antidepressivi. Tuttavia, in monoterapia l'entità dell'effetto per quanto riguarda PANSS e YMRS è stata maggiore di quella osservata con l'uso concomitante di antidepressivi e/o stabilizzatori dell'umore. Inoltre, nella popolazione aggregata, paliperidone non è risultato efficace nel controllare i sintomi psicotici in pazienti che stavano ricevendo contemporaneamente stabilizzatori dell'umore e/o antidepressivi, ma questa popolazione era esigua (30 responders nel gruppo paliperidone e 20 responders nel gruppo placebo).Inoltre, nello studio SCA-3001 nella popolazione ITT l'effetto sui sintomi psicotici misurato con la PANSS è stato chiaramente meno pronunciato e non ha raggiunto la significatività statistica per i pazienti che stavano ricevendo contemporaneamente stabilizzatori dell'umore ed antidepressivi. Non è stato dimostrato un effetto di paliperidone sui sintomi depressivi in questi studi, ma è stato dimostrato in uno studio a lungo termine con la formulazione iniettabile a rilascio prolungato di paliperidone (descritto più avanti in questo paragrafo ). Un esame dei sottogruppi della popolazione non ha rivelato alcuna evidenza di risposta differenziale sulla base di sesso, età o area geografica. I dati non erano sufficienti per esplorare gli effetti differenziali basandosi sulla razza. L'efficacia è stata anche valutata calcolando la risposta a

trattamento come endpoint secondario (definita come riduzione del punteggio PANSS totale ≥ 30% e del punteggio CGI-C ≤2). Studi relativi al disturbo schizoaffettivo: parametro di efficacia primaria, variazione del Punteggio totale alla scala PANSS dal basale per gli studi R076477-SCA-3001 e R076477-SCA-3002: analisi Intent-toTreat Placebo Paliperidone dose più bassa (3-6 mg) Paliperidone dose più alta (9-12 mg) Paliperidone dose flessibile (3-12 mg) R076477-SCA-3001 Media al basale (DS) Variazione media (DS) Valore P (vs. Placebo) Diff. delle medie dei minimi quadrati [Least Square Means] (SE) (N=107) 91,6 (12,5) -21,7 (21,4) (N=105) 95,9 (13,0) -27,4 (22,1) 0,187 -3,6 (2,7) (N=98) 92,7 (12,6) -30,6 (19,1) 0,003 -8,3 (2.,8) R076477-SCA-3002 Media al basale (DS) Variazione media (DS) Valore P (vs. Placebo) Diff. delle medie dei minimi quadrati [Least Square Means] (SE) (N=93) 91,7 (12,1) -10,8 (18,7) (N=211) 92,3 (13,5) -20,0 (20,23) <0,001 -13,5 (2,63) Nota: la variazione negativa dei punteggi indica un miglioramento. LOCF = last observation carried forward (ultima osservazione effettuata). Studi relativi al disturbo schizoaffettivo: parametro di efficacia secondaria, proporzione di soggetti con stato di responder all'End Point LOCF: studi R076477-SCA-3001 e R076477-SCA-3002: Analisi Intent-to-Treat Placebo Paliperidone dose più bassa (3-6 mg) Paliperidone dose più alta (9-12 mg) Paliperidone dose flessibile (3-12 mg) R076477-SCA-3001 N Responder, n (%) Non-responder, n (%) Valore P (vs Placebo) 107 43 (40,2) 64 (59,8) -- 104 59 (56,7) 45 (43,3) 0,008 98 61 (62,2) 37 (37,8) 0,001 R076477-SCA-3002 N Responder, n (%) Non-responder, n (%) Valore P (vs Placebo) 93 26 (28,0) 67 (72,0) -- 210 85 (40,5) 125 (59,5) 0,046 Risposta definita come riduzione dal basale nel punteggio PANSS totale ≥30% e CGI-C ≤2 In uno studio a lungo termine disegnato per valutare il mantenimento dell'effetto, la formulazione iniettabile a rilascio prolungato di paliperidone è risultata significativamente più efficace del placebo nel mantenere il controllo dei sintomi e nel ritardare le ricadute dei sintomi psicotici, maniacali e depressivi del disturbo schizoaffettivo. Dopo essere stati trattati con successo per un episodio psicotico acuto o u

episodio di disturbo dell'umore per 13 settimane, e stabilizzati per altre 12 settimane con la formulazione iniettabile a rilascio prolungato di paliperidone (dosi da 50 a 150 mg), i pazienti sono stati poi randomizzati in doppio cieco per un periodo di studio di prevenzione delle ricadute della durata di 15 mesi a continuare il trattamento con la formulazione iniettabile a rilascio prolungato di paliperidone o con placebo, fin quando non hanno mostrato una ricaduta dei sintomi schizoaffettivi. Lo studio ha mostrato un tempo significativamente più lungo alla ricaduta nei pazienti trattati con la formulazione iniettabile a rilascio prolungato di paliperidone rispetto a placebo (p <0,001). Popolazione pediatrica L'Agenzia Europea dei Medicinali ha previsto l'esonero dall'obbligo di presentare i risultati degli studi con paliperidone in tutti i sottogruppi della popolazione pediatrica per il trattamento del disturbo schizoaffettivo. Vedere paragrafo 4.2 per informazioni sull'uso pediatrico. L'efficacia di paliperidone nel trattamento della schizofrenia negli adolescenti di età compresa tra 12 e 14 anni non è stata stabilita. L'efficacia di paliperidone in soggetti adolescenti con schizofrenia (paliperidone N = 149, placebo n = 51) è stata valutata in uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato verso placebo, della durata di 6 settimane che ha utilizzato un disegno con gruppi di trattamento a dose fissa basata sul peso con un range di dose da 1,5 mg/die a 12 mg/die. I soggetti erano di età compresa tra 12 e17 anni e soddisfacevano i criteri DSM-IV per la schizofrenia. L'efficacia è stata valutata utilizzando la scala PANSS. Questo studio ha dimostrato l'efficacia di paliperidone nel gruppo a dose media dei soggetti adolescenti con schizofrenia. Un'analisi secondaria in base alla dose, ha dimostrato l'efficacia delle dosi di 3 mg, 6 mg e 12 mg somministrate una volta al giorno Studio relativo alla schizofrenia in adolescenti: R076477 PSZ 3001: 6 settimane, a dose fissa, controllato verso placebo, analisi Intent-to-Treat. LOCF variazione dal basale all'endpoint Placebo N=51 Paliperidone Dose bassa 1,5 mg N=54 Paliperidone Dose media 3 o 6 mg* N=48 Paliperidone Dose alta 6 o 12 mg** N=47 Modifica punteggio PANSS Media al basale (DS) Variazione media (DS) Valore P (vs Placebo) Diff. delle medie dei minimi quadrati [Least Square Means] (SE) 90,6 (12,13) -7,9 (20,15) 91,6 (12,54) -9.8 (16,31) 0,508 -2,1 (3,17) 90,6 (14,01) -17,3 (14,33) 0,006 -10,1 (3,27) 91,5 (13,86) -13,8 (15,74) 0,086 -6,6 (3,29) Analisi responder Responder, n (%) Non-responder, n (%) Valore P (vs Placebo) 17 (33,3) 34 (66,7) 21 (38,9) 33 (61,1) 0,479 31 (64,6) 17 (35,4) 0,001 24 (51,1) 23 (48.9) 0,043 Risposta definita come riduzione dal basale nel punteggio PANSS totale ≥20% Nota: la variazione negativa dei punteggi indica un miglioramento. LOCF = last observation carried forward (ultima osservazione effettuata). *Gruppo a dose media: 3 mg per soggetti <51 kg, 6 mg per soggetti ≥51 kg **Gruppo a dose alta: 6 mg per soggetti <51 kg, 12 mg per soggetti ≥51 kg L'efficacia di paliperidone in un intervallo di dosaggio flessibile da 3 mg / die a 9 mg / die in soggetti adolescenti (12 anni e oltre) affetti da schizofrenia (paliperidone N = 112, aripiprazolo N = 114) è stata valutata anche in uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato verso controllo attivo, che h

incluso 8 settimane in doppio cieco in fase acuta e 18 settimane in doppio cieco in fase di mantenimento. Le variazioni dal basale nel punteggio totale PANSS alla settimana 8 e alla settimana 26 erano numericamente simili tra i gruppi in trattamento con paliperidone e con aripiprazolo. Inoltre, la differenza nella percentuale di pazienti che hanno dimostrato un miglioramento nel punteggio PANSS totale ≥20% alla settimana 26 tra i due gruppi di trattamento era numericamente simile. Studio relativo alla schizofrenia in adolescenti: R076477-PSZ-3003: 26 settimane, dose flessibile, controllato verso controllo attivo, analisi Intent-to-Treat. LOCF variazione dal basale all'endpoint Paliperidone 3-9 mg N=112 Aripiprazolo 5-15 mg N=114 Modifica punteggio PANSS endpoint acuto settimana 8 Media al basale (DS) Variazione media (DS) Valore P (vs aripiprazolo) Diff. delle medie dei minimi quadrati [Least Square Means] (SE) 89,6 (12,22) -19,3 (13,80) 0,935 0,1 (1,83) 92,0 (12,09) -19,8 (14,56) Modifica punteggio PANSS endpoint settimana 26 Media al basale (DS) Variazione media (DS) Valore P (vs aripiprazolo) Diff. delle medie dei minimi quadrati [Least Square Means] (SE) 89,6 (12,22) -25,6 (16,88) 0,877 -0,3 (2,20) 92,0 (12,09) -26,8 (18,82) Analisi responder endpoint settimana 26 Responder, n (%) Non-responder, n (%) Valore P (vs aripiprazolo) 86 (76,8) 26 (23,2) 0,444 93 (81,6) 21 (18,4) Risposta definita come riduzione dal basale nel punteggio PANSS totale ≥20% Nota: la variazione negativa dei punteggi indica un miglioramento. LOCF = last observation carried forward (ultima osservazione effettuata).

5.2 Proprietà farmacocinetiche

La farmacocinetica di paliperidone a seguito della somministrazione di paliperidone è proporzionale alla dose nell'intervallo di dose disponibile. Assorbimento A seguito della somministrazione di una dose singola, paliperidone mostra un tasso di rilascio graduale ascendente, permettendo alle concentrazioni plasmatiche di paliperidone di aumentare costantemente e raggiungere la concentrazione plasmatica massima (Cmax) circa 24 ore dopo la somministrazione. Con una monosomministrazione giornaliera di paliperidone, le concentrazioni allo stato stazionario (steady state) di paliperidone vengono raggiunte entro 4-5 giorni dall'inizio del trattamento nella maggior parte dei soggetti. Paliperidone è il metabolita attivo di risperidone. Le caratteristiche di rilascio di paliperidone si traducono in fluttuazioni minime delle concentrazioni picco-valle del principio attivo, se paragonate a quelle osservate con risperidone a rilascio immediato (indice di fluttuazione del 38% vs 125%).

La biodisponibilità orale assoluta di paliperidone a seguito della somministrazione di paliperidone è del 28% (IC al 90% del 23%-33%). La somministrazione di paliperidone compresse a rilascio prolungato congiuntamente ad un pasto standard altamente calorico/ricco di grassi aumenta la Cmax e l'AUC di paliperidone fino al 50-60% rispetto alla somministrazione in stato di digiuno. Distribuzione Paliperidone viene distribuito rapidamente. Il volume apparente di distribuzione è 487 l. Il legame di paliperidone alle proteine plasmatiche è del 74% e riguarda soprattutto la glicoproteina α1-acida e l'albumina. Biotrasformazione ed eliminazione Dopo una settimana dalla somministrazione di una dose singola orale da 1 mg a rilascio immediato di 14 C-paliperidone, il 59% della dose era escreto immodificato nell'urina, dimostrando che paliperidone non è metabolizzato in modo esteso dal fegato. Circa l'80% della radioattività somministrata veniva recuperata nell'urina e l'11% nelle feci. In vivo sono stati identificati 4 percorsi metabolici, nessuno dei quali era responsabile di più del 6,5% della dose: dealchilazione, idrossilazione, deidrogenazione e scissione benzisossazolica. Sebbene gli studi in vitro abbiano suggeritoun ruolo per il CYP2D6 e il CYP3A4 nel metabolismo di paliperidone, non esiste prova in vivo che tali isoenzimi giochino un ruolo significativo nel metabolismo di paliperidone. Le analisi farmacocinetiche di popolazione indicano che non esiste alcuna differenza distinguibile nella clearance apparente di paliperidone dopo somministrazione di paliperidone tra metabolizzatori estensivi e scarsi metabolizzatori di substrati del citocromo CYP2D6. Gli studi in vitro su microsomi di fegato umano hanno mostrato che paliperidone non inibisce in maniera sostanziale il metabolismo di farmaci metabolizzati dagli isoenzimi del citocromo P450, inclusi CYP1A2, CYP2A6, CYP2C8/9/10, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4 e CYP3A5. L'emivita di eliminazione terminale di paliperidone è di circa 23 ore. Gli studi in vitro hanno dimostrato che paliperidone è un substrato della P-gp e un debole inibitore della P-gp a concentrazioni elevate. Non sono disponibili dati in vivo e la rilevanza clinica è sconosciuta. Compromissione epatica Paliperidone non viene metabolizzato estensivamente nel fegato. In uno studio condotto su soggetti con compromissione epatica moderata (classe B secondo la classificazione Child-Pugh), le concentrazioni plasmatiche di paliperidone libero erano simili a quelle dei soggetti sani. Non sono disponibili dati relativi a pazienti con compromissione epatica grave (classe C secondo la classificazione Child-Pugh). Danno renale L'eliminazione di paliperidone diminuisce al diminuire della funzionalità renale. La clearance totale di paliperidone era ridotta del 32% nei soggetti con funzionalità renale lievemente compromessa (Clearance della Creatinina [CrCl] = da 50 a <80 ml/min), del 64% in quelli con danno renale moderato (CrCl = da 30 a <50 ml/min) e del 71% nei casi di danno renale grave (CrCl = <30 ml/min). L'emivita media di eliminazione terminale di paliperidone era di 24, 40 e 51 ore rispettivamente in soggetti con danno renale lieve, moderato e grave, rispetto alle 23 ore riscontrate nei soggetti con funzionalità renale normale (CrCl ≥ 80 ml/min). Anziani I dati raccolti da uno studio di farmacocinetica nei soggetti anziani (≥65 anni, n = 26) mostravano che la clearance apparente allo stato stazionario (steady state) di paliperidone a seguito della somministrazione di paliperidone era del 20% inferiore rispetto a quella dei soggetti adulti (18-45 anni, n = 28). Tuttavia, non si è verificato alcun effetto distinguibile dell'età nell'analisi farmacocinetica di popolazione che includeva soggetti affetti da schizofrenia dopo aver effettuato la correzione delle riduzioni della CrCL legate all'età.

Adolescenti L'esposizione sistemica a paliperidone in soggetti adolescenti (15 anni di età e oltre) era paragonabile a quella negli adulti. In adolescenti di peso <51 kg, è stata osservata un'esposizione superiore del 23% rispetto ad adolescenti di peso ≥ 51 kg. La sola età non ha influenzato l'esposizione di paliperidone. Etnia L'analisi farmacocinetica di popolazione non ha mostrato segni di differenze legate all’ etnia nella farmacocinetica di paliperidone a seguito della somministrazione di paliperidone. Sesso La clearance apparente di paliperidone a seguito della somministrazione di paliperidone è del 19% circa inferiore nelle donne rispetto agli uomini. La differenza può essere ampiamente spiegata dalla differenza di massa magra e di clearance della creatinina tra i due sessi. Fumo In base agli studi in vitro condotti utilizzando enzimi di fegato umano, paliperidone non costituisce un substrato per il CYP1A2; il fumo, pertanto, non dovrebbe avere alcun effetto sulla farmacocinetica di paliperidone. Un'analisi farmacocinetica di popolazione ha evidenziato un'esposizione lievemente inferiore a paliperidone nei fumatori, rispetto ai non fumatori. Tuttavia è improbabile che la differenza abbia una rilevanza clinica.

5.3 Dati preclinici di sicurezza

Studi di tossicità a dosi ripetute di paliperidone condotti nel ratto e nel cane hanno rivelato soprattutto effetti farmacologici, come la sedazione ed effetti mediati dalla prolattina sulle ghiandole mammarie e sui genitali. Il paliperidone non si è rivelato teratogeno nel ratto e nel coniglio. Negli studi sulla riproduzione dei ratti usando risperidone, che è largamente convertito a paliperidone nei ratti e negli uomini, è stata osservata una riduzione sul peso alla nascita e sulla sopravvivenza della prole. Altri antagonisti della dopamina, se somministrati ad animali gravidi, hanno causato effetti negativi sull'apprendimento e sullo sviluppo motorio nella prole. Paliperidone non è risultato genotossico in una batteria di test. Negli studi sulla carcinogenicità orale del risperidone condotti su topi e ratti, sono stati rilevati aumenti di adenomi della ghiandola pituitaria (nei topi), di adenomi del pancreas endocrino (nei ratti) e di adenomi delle ghiandole mammarie (in entrambe le specie). Tali tumori possono essere collegati all'antagonismo prolungato a livello dei recettori dopaminergici D2 e all'iperprolattinemia. La rilevanza di queste scoperte di tumori nei roditori in termini di rischio per l'uomo non è nota. In uno studio di tossicità giovanile di 7 settimane nei ratti a cui sono state somministrate dosi orali di paliperidone fino a 2,5 mg/kg/die, corrispondenti ad un'esposizione pari a circa l'esposizione clinica basata su AUC, non sono stati osservati effetti sulla crescita, sulla maturazione sessuale e sulla capacità riproduttiva. Paliperidone non ha compromesso lo sviluppo neurocomportamentale nei maschi con dosi fino a 2,5 mg/kg/die. Con 2,5 mg/kg/die, nelle femmine è stato osservato un effetto sull'apprendimento e sulla memoria. Questo effetto non è stato osservato dopo l'interruzione del trattamento. In uno studio di tossicità giovanile di 40 settimane nei cani con dosi orali di risperidone (che è ampiamente convertito a paliperidone) fino a 5 mg/kg/die, sono stati osservati effetti sulla maturazione sessuale, sulla crescita delle ossa lunghe e densità minerale del femore pari a 3 volte l'esposizione clinica basata su AUC.

6. Informazioni farmaceutiche

6.1 Elenco degli eccipienti

Nucleo della compress

Macrogol 200000 Macrogol 7000000 Butilidrossitoluene (E321) Povidone K30 Sodio cloruro Cellulosa microcristallina Magnesio stearato Ossido di ferro rosso (E172) Idrossipropilcellulosa Rivestimento Cellulosa acetato Macrogol 4000 Ossido di ferro giallo (E172) Ossido di ferro rosso (E172) Ipromellosa 6cP Titanio diossido (E171) Talco Glicole propilenico Inchiostro di stampa Gomma lacca Ossido di ferro nero (E172) Glicole propilenico

6.2 Incompatibilità

Non pertinente.

6.3 Periodo di validità

2 anni

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dall’umidità.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

Blister divisibile per dose unitaria in OPA/AL/PVC/Alluminio. Confezioni: 14 x1, 28x 1, 30 x 1, 49 x 1, 56 x 1 e 98 x 1 compresse a rilascio prolungato È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento

Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

7. Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

Sandoz S.p.A.

L.go U. Boccioni 1 21040 Origgio (VA) Italia

8. Numeri dell’autorizzazione all’immissione in commercio

Per Dose Unitaria Opa/Al/Pvc/Al Per Dose Unitaria Opa/Al/Pvc/Al Per Dose Unitaria Opa/Al/Pvc/Al Per Dose Unitaria Opa/Al/Pvc/Al Per Dose Unitaria Opa/Al/Pvc/Al Per Dose Unitaria Opa/Al/Pvc/Al Per Dose Unitaria Opa/Al/Pvc/Al Per Dose Unitaria Opa/Al/Pvc/Al Per Dose Unitaria Opa/Al/Pvc/Al Per Dose Unitaria Opa/Al/Pvc/Al Per Dose Unitaria Opa/Al/Pvc/Al Per Dose Unitaria Opa/Al/Pvc/Al Per Dose Unitaria Opa/Al/Pvc/Al Per Dose Unitaria Opa/Al/Pvc/Al Per Dose Unitaria Opa/Al/Pvc/Al Per Dose Unitaria Opa/Al/Pvc/Al Per Dose Unitaria Opa/Al/Pvc/Al Per Dose Unitaria Opa/Al/Pvc/Al

9. Data della prima autorizzazione/ rinnovo dell’

AUTORIZZAZIONE Data della prima autorizzazione: 15/02/2019

10. Data di revisione del testo