1. Denominazione del medicinale
Salbutamolo Noridem 1,25 mg soluzione per nebulizzatore
2. Composizione qualitativa e quantitativa
2,5 mL di soluzione per nebulizzatore contengono 1,25 mg di salbutamolo (come salbutamolo solfato). Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
3. Forma farmaceutica
Soluzione per nebulizzatore. Soluzione limpida e incolore.
4. Informazioni cliniche
4.1 Indicazioni terapeutiche
Trattamento sintomatico dell'asma severa acuta in bambini e lattanti.
4.2 Posologia e modo di somministrazione
L'asma severa acuta richiede il supporto di servizi ospedalieri. Posologia Popolazione pediatrica (meno di 12 anni): Questa formulazione a basso dosaggio non è adatta per il trattamento degli adulti ma è adatta per il trattamento di bambini e lattanti. Lattanti: Per lattanti e bambini nella prima infanzia con meno di 18 mesi: da 50 a 150 μg di salbutamolo/kg (cioè da 0,1 a 0,3 mL/kg di Salbutamolo Noridem 1,25 mg in forma nebulizzata) senza generalmente superare 2,5 mg di salbutamolo (cioè due singole dosi di Salbutamolo Noridem 1,25 mg o una singola dose di Salbutamolo Noridem 2,5 mg in forma nebulizzata). Per i bambini nella prima infanzia con più di 18 mesi fino a 2 anni: da 50 a 150 μg di salbutamolo/kg (cioè da 0,1 a 0,3 mL/kg di Salbutamolo Noridem 1,25 mg in forma nebulizzata) senza generalmente superare 5 mg (cioè quattro singole dosi di Salbutamolo Noridem 1,25 mg o una singola dose di Salbutamolo Noridem 5 mg in forma nebulizzata). Bambini: Per bambini di età compresa tra 2 e 4 anni: da 50 a 150 μg di salbutamolo/kg (cioè da 0,1 a 0,3 mL/kg di Salbutamolo Noridem 1,25 mg in forma nebulizzata) senza generalmente superare 5 mg di salbutamolo (cioè quattro singole dosi di Salbutamolo Noridem 1,25 mg o una singola dose di Salbutamolo Noridem 5 mg in forma nebulizzata). Per bambini di età compresa tra 4 e 11 anni: da 2,5 mg a 5 mg di salbutamolo fino a quattro volte al giorno. La durata d'azione dell'effetto broncodilatatorio del salbutamolo inalato è tra quattro e sei ore.
Poiché possono esserci effetti avversi associati al dosaggio eccessivo, il dosaggio o la frequenza di somministrazione devono essere aumentati solo su consiglio medico. L'efficacia clinica del salbutamolo nebulizzato negli lattanti con meno di 18 mesi è incerta. Poiché può verificarsi ipossiemia transitoria, deve essere presa in considerazione l’ossigeno terapia supplementare. Modo di somministrazione Esclusivamente per uso inalatorio Salbutamolo Noridem è esclusivamente per uso inalatorio, deve essere inspirato per bocca in base alle istruzioni di un medico, utilizzando un nebulizzatore adatto. LA SOLUZIONE NON DEVE ESSERE INIETTATA O DEGLUTITA. Esclusivamente monouso. Usare immediatamente dopo la prima apertura del contenitore monodose. Qualsiasi soluzione residua nel nebulizzatore dopo la nebulizzazione deve essere gettata. Salbutamolo Noridem può essere somministrato con un nebulizzatore adatto ad es. nebulizzatore PARI LC SPRINT, dopo aver aperto la fiala monodose ed averne trasferito il contenuto nella camera del nebulizzatore. Per le istruzioni complete sull'uso del nebulizzatore, al paziente deve essere indicato di leggere attentamente il foglio illustrativo del dispositivo corrispondente prima di iniziare l'inalazione. Le caratteristiche di erogazione del principio attivo sono state studiate in vitro usando il compressore PARI JuniorBoy SX con il dispositivo per nebulizzazione LC SPRINT junior (per i lattanti) e il compressore PARI TurboBoy SX con il dispositivo per nebulizzazione LC SPRINT junior (per i bambini) con le seguenti impostazioni: Salbutamolo Distribuzione delle dimensioni della goccia (micrometro) Tasso di erogazione dei principi attivi (microgrammi/min) Principi attivi totali erogati (microgrammi/2,5 mL) Impostazioni D10 D5 0 D90 Lattanti Bambini Lattanti Bambini 1,25 mg/2,5 mL 0,24 2,6 0 7,3 9 52,6 87,0 236,7 300,6 Flusso min/max: 3,0 L/min / 6,0 L/min Pressione di esercizio min/max: 0,5 bar/2,0 bar La dose erogata di Salbutamolo Noridem può variare in base al nebulizzatore utilizzato. L'utilizzo di nebulizzatori alternativi può alterare la sedimentazione polmonare del principio attivo e questo, a sua volta, può alterare l'efficacia e la sicurezza del medicinale e può rendersi necessario un aggiustamento della dose. La soluzione nebulizzata può essere inalata mediante una maschera facciale, un connettore a T o tramite una sonda endotracheale. Può essere usata una ventilazione a pressione positiva intermittente (IPPV), ma è raramente necessaria. In caso di rischio di anossia a causa di ipoventilazione, deve essere aggiunto ossigeno all'aria inspirata. Poiché molti nebulizzatori operano con flusso continuo, è probabile che alcuni farmaci nebulizzati siano rilasciati nell'ambiente locale. Pertanto Salbutamolo Noridem deve essere somministrato in una stanza ben ventilata. Salbutamolo Noridem non deve essere diluito. Tuttavia, se è necessario un tempo di erogazione prolungato (più di 10 minuti), la soluzione può essere diluita 1:1 con soluzione salina normale sterile. Rimuovere il contenitore monodose dal sacchetto.
Aprire il contenitore girando con fermezza la sua estremità superiore. Premere il contenitore per svuotare il contenuto nel serbatoio del nebulizzatore. Assemblare il nebulizzatore per la somministrazione in base alle istruzioni del produttore. Evitare il contatto con gli occhi da parte dell'aerosol generato dal nebulizzatore. Con i nebulizzatori pneumatici, il flusso di aria o ossigeno che serve a pulsare la soluzione sarà adattato in base alle condizioni del paziente e alle raccomandazioni del produttore del dispositivo di nebulizzazione. La nebulizzazione non deve generalmente superare 10-20 minuti. La tecnica usata dal paziente deve essere regolarmente verificata. Dopo la nebulizzazione, la soluzione non utilizzata che rimane nel dispositivo deve essere smaltita. La pulizia e la manutenzione dello strumento sarà eseguita secondo le raccomandazioni del produttore. I contenitori monodose non contengono conservanti; questi devono essere usati immediatamente dopo l'apertura. Per ciascuna nebulizzazione deve essere usato un nuovo contenitore. Il contenuto dei contenitori monodose parzialmente aperti o danneggiati non deve essere somministrato.
4.3 Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego
La somministrazione di salbutamolo usando un nebulizzatore deve essere ristretta a situazioni acute severe in cui è necessaria l'inalazione di una dose elevata di medicinale mediante inalazione. Queste situazioni richiedono un monitoraggio clinico con la possibilità di rianimazione (accesso venoso e assistenza respiratoria); deve essere generalmente consigliata una combinazione di ossigeno terapia e corticosteroidi sistemici. Come con altri trattamenti somministrati per inalazione, può verificarsi broncospasmo paradosso, che si manifesta con aumento della dispnea e sibilo bronchiale subito dopo l'inalazione del medicinale. Il broncospasmo sarà trattato con un’altra preparazione o con un altro broncodilatatore ad azione rapida per via inalatoria (se disponibile). Il trattamento con Salbutamolo Noridem nebulizzato deve essere interrotto e, se necessario, sostituito con un medicinale broncodilatatore ad azione rapida alternativo. I broncodilatatori non devono essere il solo o il principale trattamento nei pazienti con asma severa o instabile. L'asma severa necessita di valutazione medica regolare, compreso esame della funzione polmonare, poiché i pazienti sono a rischio di attacchi severi e anche decesso. In questi pazienti i medici devono prendere in considerazione l'uso della dose massima raccomandata del corticosteroide per via inalatoria e/o una terapia con corticosteroidi orali. I pazienti che ricevono il trattamento a casa devono consultare un medico se il trattamento con Salbutamolo Noridem diventa meno efficace. Il dosaggio o la frequenza di somministrazione devono essere aumentati solo su consiglio medico. I pazienti in trattamento con Salbutamolo Noridem possono anche ricevere altre forme farmaceutiche di broncodilatatori a breve durata d'azione per via inalatoria per alleviare i sintomi. I pazienti ai quali sono prescritte terapie antiinfiammatorie regolari (ad es., corticosteroidi per via inalatoria) devono essere avvisati di continuare l’assunzione del medicinale antiinfiammatorio anche quando i sintomi diminuiscono, e non necessitano di Salbutamolo Noridem. Un aumento nell’uso di broncodilatatori in particolare di β2 -agonisti a breve durata d’azione, per alleviare i sintomi, indica il peggioramento del controllo dell’asma e i pazienti devono essere avvisati di consultare un medico il prima possibile. Il piano terapeutico del paziente deve essere rivalutato. I pazienti devono essere informati di rivolgersi al medico se il trattamento con il broncodilatatore di soccorso a breve durata d'azione diventa meno efficace o sono necessarie più inalazioni del solito. In questa situazione i pazienti devono essere valutati e deve essere presa in considerazione la necessità di aumentare la terapia antiinfiammatoria (ad es. dosi maggiori di corticosteroide per via inalatoria o un corso di trattamento con corticosteroide orale).
L’uso eccessivo di beta-agonisti a breve durata d’azione può mascherare la progressione di una malattia sottostante e contribuire al deterioramento del controllo dell’asma, portando a un aumento del rischio di gravi esacerbazioni dell’asma e mortalità. I pazienti che assumono salbutamolo “in base alle necessità” più di due volte a settimana, senza contare l’uso profilattico prima dell’esercizio fisico, devono essere rivalutati (ad es. sintomi diurni, risveglio notturno, e limitazione dell’attività a causa dell’asma) per un appropriato aggiustamento del trattamento, poiché questi pazienti sono a rischio di uso eccessivo di salbutamolo. Salbutamolo deve essere somministrato con cautela in pazienti che soffrono di tireotossicosi. Possono essere osservati effetti cardiovascolari con i medicinali simpaticomimetici, incluso il salbutamolo. Vi sono evidenze dai dati post-marketing e dalla letteratura pubblicata di rari casi di ischemia miocardica associata all’uso di salbutamolo. I pazienti affetti da gravi disturbi cardiaci di base (per esempio malattia cardiaca ischemica, aritmia o insufficienza cardiaca severa) che ricevono salbutamolo devono essere avvertiti di consultare un medico se manifestano dolore toracico o altri sintomi che indicano il peggioramento della patologia cardiaca. Si deve prestare attenzione alla valutazione dei sintomi come dispnea e dolore toracico, in quanto possono essere sia di origine respiratoria che cardiaca. Salbutamolo Noridem deve essere usato con cautela in pazienti che hanno ricevuto alte dosi di altri farmaci simpaticomimetici. Salbutamolo nebulizzato deve essere somministrato con cautela in casi di ipertiroidismo, in casi di malattia cardiovascolare, in particolare cardiomiopatia ostruttiva, coronaropatie, aritmie, ipertensione arteriosa e in casi di diabete. Può verificarsi ipokaliemia potenzialmente grave dovuta all’uso di terapia con β2 agonista specialmente con somministrazione per nebulizzazione o parenterale. In tali situazioni devono essere monitorati i livelli di potassio sierico, in particolare durante la somministrazione contemporanea di terapie ipokaliemiche, in caso di ipossia o in soggetti con aumentato rischio di occorrenza di torsioni di punta (QT lungo o trattamenti che potrebbero aumentare il QT). In comune con altri agonisti β adrenergici, salbutamolo può indurre variazioni metaboliche reversibili come un aumento dei livelli di glicemia. I pazienti diabetici possono non essere in grado di compensare l'aumento della glicemia ed è stato segnalato lo sviluppo di chetoacidosi. La somministrazione concomitante di corticosteroidi può amplificare questo effetto. È stata segnalata acidosi lattica in associazione a dosi terapeutiche alte di terapia con β agonista a breve durata d'azione, principalmente in pazienti in trattamento per un peggioramento acuto del broncospasmo in caso di asma severa o broncopneumopatia cronica ostruttiva (vedere Paragrafo 4.8 Effetti indesiderati). L'aumento nei livelli di lattato può portare a dispnea e iperventilazione compensatoria, che può essere erroneamente interpretata come un segno di fallimento del trattamento dell'asma e portare ad un inappropriato rafforzamento del trattamento con β agonista a breve durata d'azione. In questa situazione, si raccomanda pertanto di monitorare i pazienti per lo sviluppo di livelli elevati di lattato sierico e di conseguenza di acidosi metabolica. Atleti Gli atleti dovranno porre attenzione al fatto che questo medicinale contiene un principio attivo che può indurre una reazione positiva agli esami eseguiti durante i controlli anti-doping. Sono stati segnalati pochi casi di glaucoma acuto ad angolo chiuso in pazienti trattati con una combinazione di salbutamolo nebulizzato e ipratropio bromuro. Pertanto una combinazione di salbutamolo nebulizzato e anticolinergici nebulizzati deve essere usata con cautela. I pazienti devono ricevere istruzioni adeguate sulla corretta somministrazione ed essere avvertiti di non fare entrare la soluzione o la nebbia nell'occhio. Salbutamolo Noridem contiene sodio Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per fiala, cioè essenzialmente ‘senza sodio’.
4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
Associazioni non raccomandate • Beta bloccanti non selettivi: salbutamolo e medicinali β-bloccanti non selettivi come propranololo, non devono solitamente essere prescritti insieme. Associazioni soggette a precauzioni di impiego • Antidiabetici: la somministrazione di β agonisti è associata all'aumento di glucosio ematico, che può essere interpretato come una riduzione dell'effetto del trattamento antidiabetico; pertanto può essere necessario un riaggiustamento del trattamento antidiabetico (vedere paragrafo 4.4). Aumentare il monitoraggio di sangue e urine.
4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento
Gravidanza La somministrazione di farmaci durante la gravidanza deve essere presa in considerazione solo se il beneficio previsto per la madre supera qualsiasi possibile rischio per il feto. Come per la maggior parte dei farmaci, vi sono poche evidenze pubblicate sulla sicurezza di salbutamolo nelle prime fasi della gravidanza negli esseri umani, ma studi negli animali hanno mostrato alcuni effetti dannosi sul feto a dosi molto alte (vedere paragrafo 5.3). Allattamento Poiché salbutamolo è probabilmente secreto nel latte materno, il suo utilizzo nelle madri che allattano al seno richiede un’attenta valutazione. Non è noto se salbutamolo abbia un effetto dannoso sul neonato, pertanto il suo utilizzo deve essere ristretto a situazioni in cui il beneficio previsto per la madre sia verosimilmente superiore ad un qualsiasi eventuale rischio per il neonato. Fertilità Non esistono informazioni sugli effetti di salbutamolo sulla fertilità umana. Non ci sono stati effetti avversi sulla fertilità negli animali (vedere paragrafo 5.3).
4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari
Salbutamolo Noridem non altera, o altera in modo trascurabile, la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.
4.8 Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati sono elencati di seguito, in base alla classificazione per sistemi ed organi e in base alla frequenza. Le frequenze sono definite come: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1 000, <1/100); rara (≥1/10 000, <1/1 000), molto rara (<1/10 000), non nota (non può essere definita sulla base dei dati disponibili), inclusi casi isolati. Gli eventi molto comuni e comuni sono stati generalmente determinati dai dati degli studi clinici. Gli eventi rari, molto rari e con frequenza non nota sono stati generalmente determinati dai dati spontanei. Classificazione per organi e sistemi Frequenza Reazione avversa al farmaco Disturbi del sistema immunitario Molto raro Reazioni di ipersensibilità, compresi angioedema, orticaria, prurito, broncospasmo, ipotensione e collasso. Disturbi del metabolismo e della nutrizione Raro Ipokaliemia* Molto raro Acidosi lattica** (vedere paragrafo 4.4) Patologie del sistema nervoso Comune Tremore, cefalea Molto raro Disturbi del comportamento: nervosismo, agitazione Patologie cardiache Comune Tachicardia Non comune Palpitazion
Molto raro Aritmie cardiache (incluse fibrillazione atriale, tachicardia sopraventricolare ed extrasistoli). Non nota Ischemia miocardica *** (vedere paragrafo 4.4) Patologie vascolari Raro Vasodilatazione periferica Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Molto raro Broncospasmo paradosso**** Patologie gastrointestinali Non comune Irritazione della bocca e della gola Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Non comune Crampi muscolari *I B-2-agonisti ad alte dosi possono causare iperglicemia e ipokaliemia che è reversibile quando il trattamento viene interrotto. **Sono stati segnalati molto raramente casi di acidosi lattica in pazienti che ricevevano salbutamolo per via endovenosa o per via inalatoria nebulizzato per il trattamento delle riacutizzazioni dell'asma acuta. ***La frequenza del verificarsi di ischemia miocardica non può essere determinata perché i casi segnalati derivano da segnalazioni spontanee dopo l'autorizzazione all'immissione in commercio. ****Come con altre terapie inalatorie, può manifestarsi tosse e, raramente, broncospasmo paradosso dopo l’inalazione. Non ripetere la somministrazione di questo medicinale ed usare un altro medicinale broncodilatatore ad azione rapida per alleviare il broncospasmo. Il trattamento deve essere quindi rivalutato per considerare, se necessario, la prescrizione di una alternativa terapeutica. Sono stati osservati anche disturbi della digestione (nausea, vomito). Popolazione pediatrica Inoltre, nella popolazione pediatrica sono stati segnalati eventi avversi molto rari di disturbi psichiatrici/ comportamentali, nonché prurito. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.
4.9 Sovradosaggio
Sintomi I segni e sintomi più comuni di sovradosaggio con salbutamolo sono eventi transitori mediati farmacologicamente da β agonista compresa tachicardia, tremore, iperattività ed effetti metabolici compresa ipokaliemia e acidosi lattica (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). Qualsiasi effetto del sovradosaggio è pertanto verosimilmente correlato alla componente salbutamolo. Manifestazioni di sovradosaggio con salbutamolo possono includere nausea, vomito e iperglicemia, in particolare nei bambini e quando il sovradosaggio è dovuto a salbutamolo orale. In seguito a sovradosaggio con salbutamolo può verificarsi ipokaliemia. Devono essere monitorati i livelli sierici di potassio. Con il sovradosaggio di salbutamolo è stata anche osservata acidosi metabolica, compresa acidosi lattica che è stata segnalata in associazione con dosi terapeutiche elevate e con sovradosaggi di terapie con β agonisti a breve durata d’azione, pertanto, nel contesto di un sovradosaggio, può essere indicato il monitoraggio del lattato sierico elevato e della conseguente acidosi metabolica (in particolare se vi è persistenza o peggioramento di tachipnea nonostante la risoluzione di altri segni di broncospasmo quale il respiro sibilante). Trattamento Il trattamento di un sovradosaggio con agenti beta-simpaticomimetici è prevalentemente sintomatico.
5. Proprietà farmacologiche
5.1 Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: adrenergici, inalabili. Agonisti selettivi dei recettori β 2-adrenergici. Codice ATC: R03AC02 Salbutamolo è un β2 agonista selettivo che produce broncodilatazione a breve durata d'azione (4-6 ore) con esordio rapido (entro 5 minuti) nell’ostruzione reversibile delle vie aeree. A dosi terapeutiche agisce sui recettori β2 adrenergici del muscolo bronchiale. Con la sua azione rapida, è particolarmente indicato per il trattamento e la prevenzione degli attacchi di asma.
5.2 Proprietà farmacocinetiche
Salbutamolo somministrato per via endovenosa, presenta un’emivita da 4 a 6 ore e viene eliminato in parte per via renale e in parte per via metabolica sotto forma di metabolita inattivo 4'-O-solfato (solfato fenolico), anch’esso escreto principalmente attraverso le urine. Le feci rappresentano una via di escrezione minore. La maggior parte di una dose di salbutamolo somministrata per via endovenosa, orale o inalatoria viene eliminata entro 72 ore. Salbutamolo si lega alle proteine plasmatiche nella misura del 10%. Dopo la somministrazione per via inalatoria tra il 10 e il 20% della dose raggiunge le basse vie aeree. La parte restante viene trattenuta nel dispositivo di somministrazione o si deposita nell’orofaringe, da dove viene quindi deglutita. La frazione che si deposita nelle vie aeree viene assorbita attraverso i tessuti polmonari e la circolazione, ma non viene metabolizzata dal polmone. Una volta raggiunta la circolazione sistemica, diventa accessibile al metabolismo epatico e viene escreta, principalmente nelle urine, come farmaco immodificato e come solfato fenolico. La porzione deglutita di una dose inalata viene assorbita dal tratto gastrointestinale e viene sottoposta a un considerevole metabolismo di primo passaggio, che la trasforma in solfato fenolico. Il farmaco, in forma sia immodificata sia coniugata, viene escreto principalmente nelle urine.
5.3 Dati preclinici di sicurezza
I dati preclinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di farmacologia di sicurezza, tossicità a dosi ripetute, genotossicità, potenziale cancerogeno. Gli effetti osservati nel corso degli studi di tossicità a dosi ripetute sono correlati all’attività β adrenergica del salbutamolo. Nei topi trattati per via sottocutanea con dosi da 0,025 a 2,5 mg/kg si è verificata palatoschisi nel 4,5% e 9,3% rispettivamente alla dose di 0,25 e 2,5% mg/kg (circa 1/10 e 1,0 volte la dose giornaliera per inalazione massima raccomandata clinicamente su base mg/m2 ). Uno studio sulla riproduzione nel coniglio ha rivelato la presenza di cranioschisi nel 37% dei feti con dosi orali di 50 mg/kg/die (pari a circa 80 volte la dose clinica su base mg/m2 ). In uno studio su fertilità e prestazione riproduttiva generale nei ratti a dosi orali di 2 e 50 mg/kg/die, con l'eccezione di un ridotto numero di animali svezzati sopravvissuti al giorno 21 dopo il parto alla dose di 50 mg/kg/die (39 volte la dose massima raccomandata nell'uomo), non vi erano effetti avversi sulla fertilità, sviluppo embriofetale, dimensioni della cucciolata, peso alla nascita o velocità di crescita.
6. Informazioni farmaceutiche
6.1 Elenco degli eccipienti
Sodio cloruro Acqua per preparazioni iniettabili Acido solforico (per l'aggiustamento del pH)
6.2 Incompatibilità
Non pertinente.
6.3 Periodo di validità
2 anni se non aperto. 3 mesi dopo l'apertura del sacchetto protettivo esterno (vedere sotto).
6.4 Precauzioni particolari per la conservazione
Conservare a temperatura inferiore a 25 ºC. Tenere le fiale nell’imballaggio esterno e nel sacchetto per proteggere il medicinale dalla luce. Le fiale devono essere protette dalla luce dopo l'apertura del sacchetto protettivo esterno.
6.5 Natura e contenuto del contenitore
Salbutamolo Noridem è fornito in confezioni da 30 o 60 fiale in polietilene a bassa densità inserite in sacchetti protettivi non trasparenti in alluminio e impacchettato in scatole di cartone. Ogni fiala contiene 2,5 mL di soluzione. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione
Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
7. Titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio
Noridem Enterprises Limited Evagorou & Makariou Mitsi Building 3, Office 115 1065 Nicosia, Cipro
8. Numero(i) dell'autorizzazione all'immissione in commercio
052690017 - "1,25 MG SOLUZIONE PER NEBULIZZATORE" 30 FIALE IN LDPE DA 2,5 ML 052690029 - "1,25 MG SOLUZIONE PER NEBULIZZATORE" 60 FIALE IN LDPE DA 2,5 ML
9. Data della prima autorizzazione/rinnovo dell'autorizzazione
Data della prima autorizzazione:
10. Data di revisione del testo
1. Denominazione del medicinale
Salbutamolo Noridem 2,5 mg soluzione per nebulizzatore
2. Composizione qualitativa e quantitativa
2,5 mL di soluzione per nebulizzatore contengono 2,5 mg di salbutamolo (come salbutamolo solfato). Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
3. Forma farmaceutica
Soluzione per nebulizzatore. Soluzione limpida e incolore.
4. Informazioni cliniche
4.1 Indicazioni terapeutiche
Salbutamolo Noridem è indicato negli adulti, adolescenti e bambini di età compresa tra 4 e 11 anni. Salbutamolo Noridem 2,5 mg soluzione per nebulizzatore non è indicato nei bambini con meno di 4 anni di età, vedere paragrafo 4.2. Salbutamolo Noridem è indicato per il trattamento delle esacerbazioni acute severe della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e per il trattamento sintomatico dell'asma severa acuta.
4.2 Posologia e modo di somministrazione
L'asma severa acuta richiede il supporto di servizi ospedalieri. Posologia Adulti (compresi gli anziani): da 2,5 mg a 5 mg di salbutamolo fino a quattro volte al giorno. Sotto stretta supervisione medica in ospedale possono essere somministrati fino a 40 mg al giorno. Popolazione pediatrica Bambini di età pari e superiore a 12 anni: stessa dose della popolazione adulta. Bambini di età compresa tra 4 e 11 anni: da 2,5 mg a 5 mg fino a quattro volte al giorno. La durata d'azione dell'effetto broncodilatatorio di salbutamolo inalato è tra quattro e sei ore. Poiché possono esserci effetti avversi associati al dosaggio eccessivo, il dosaggio o la frequenza di somministrazione devono essere aumentati solo su consiglio medico. L'efficacia clinica del salbutamolo nebulizzato nei lattanti con meno di 18 mesi è incerta. Poiché può verificarsi ipossiemia transitoria, deve essere presa in considerazione l’ossigeno terapia supplementare. Modo di somministrazione Esclusivamente per uso inalatorio Salbutamolo Noridem è esclusivamente per uso inalatorio, deve essere inspirato per bocca in base alle istruzioni di un medico, utilizzando un nebulizzatore adatto. LA SOLUZIONE NON DEVE ESSERE INIETTATA O DEGLUTITA.
Esclusivamente monouso. Usare immediatamente dopo la prima apertura del contenitore monodose. Qualsiasi soluzione residua nel nebulizzatore dopo la nebulizzazione deve essere gettata. Salbutamolo Noridem può essere somministrato con un nebulizzatore adatto ad es. nebulizzatore PARI LC SPRINT, dopo aver aperto la fiala monodose ed averne trasferito il contenuto nella camera del nebulizzatore. Per le istruzioni complete sull'uso del nebulizzatore, al paziente deve essere indicato di leggere attentamente il foglio illustrativo del dispositivo corrispondente prima di iniziare l'inalazione. Le caratteristiche di erogazione del principio attivo sono state studiate in vitro usando il compressore PARI TurboBoy SX con il dispositivo per nebulizzazione LC SPRINT junior con le seguenti impostazioni: Salbutamol o Distribuzione delle dimensioni della goccia (micrometro) Tasso di erogazione dei principi attivi (microgrammi/min) Principi attivi totali erogati (microgrammi/2,5 mL) Impostazioni D10 D50 D90 Adulti Popolazione pediatrica Adul ti Popolazione pediatrica 2,5 mg/2,5 mL 0,25 2,99 7,8 0 159,5 170,8 807, 3 650,2 Flusso min/max: 3,0 L/min / 6,0 L/min Pressione di esercizio min/max: 0,5 bar/2,0 bar La dose erogata di Salbutamolo Noridem può variare in base al nebulizzatore utilizzato. L'utilizzo di nebulizzatori alternativi può alterare la sedimentazione polmonare del principio attivo e questo, a sua volta, può alterare l'efficacia e la sicurezza del medicinale e può rendersi necessario un aggiustamento della dose. La soluzione nebulizzata può essere inalata mediante una maschera facciale, un connettore a T o tramite una sonda endotracheale. Può essere usata una ventilazione a pressione positiva intermittente (IPPV), ma è raramente necessaria. In caso di rischio di anossia a causa di ipoventilazione, deve essere aggiunto ossigeno all'aria inspirata. Poiché molti nebulizzatori operano con flusso continuo, è probabile che alcuni farmaci nebulizzati siano rilasciati nell'ambiente locale. Pertanto Salbutamolo Noridem deve essere somministrato in una stanza ben ventilata. Salbutamolo Noridem non deve essere diluito. Tuttavia, se è necessario un tempo di erogazione prolungato (più di 10 minuti), la soluzione può essere diluita 1:1 con soluzione salina normale sterile. Rimuovere il contenitore monodose dal sacchetto. Aprire il contenitore girando con fermezza la sua estremità superiore. Premere il contenitore per svuotare il contenuto nel serbatoio del nebulizzatore. Assemblare il nebulizzatore per la somministrazione in base alle istruzioni del produttore. Evitare il contatto con gli occhi da parte dell'aerosol generato dal nebulizzatore. Con i nebulizzatori pneumatici, il flusso di aria o ossigeno che serve a pulsare la soluzione sarà adattato in base alle condizioni del paziente e alle raccomandazioni del produttore del dispositivo di nebulizzazione. La nebulizzazione non deve generalmente superare 10-20 minuti. La tecnica usata dal paziente deve essere regolarmente verificata. Dopo la nebulizzazione, la soluzione non utilizzata che rimane nel dispositivo deve essere smaltita. La pulizia e la manutenzione dello strumento sarà eseguita secondo le raccomandazioni del produttore.
I contenitori monodose non contengono conservanti; questi devono essere usati immediatamente dopo l'apertura. Per ciascuna nebulizzazione deve essere usato un nuovo contenitore. Il contenuto dei contenitori monodose parzialmente aperti o danneggiati non deve essere somministrato.
4.3 Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego
La somministrazione di salbutamolo usando un nebulizzatore deve essere ristretta a situazioni acute severe in cui è necessaria l'inalazione di una dose elevata di medicinale mediante inalazione. Queste situazioni richiedono un monitoraggio clinico con la possibilità di rianimazione (accesso venoso e assistenza respiratoria); deve essere generalmente consigliata una combinazione di ossigeno terapia e corticosteroidi sistemici. Come con altri trattamenti somministrati per inalazione, può verificarsi broncospasmo paradosso, che si manifesta con aumento della dispnea e sibilo bronchiale subito dopo l'inalazione del medicinale. Il broncospasmo sarà trattato con un’altra preparazione o con un altro broncodilatatore ad azione rapida per via inalatoria (se disponibile). Il trattamento con Salbutamolo Noridem nebulizzato deve essere interrotto e, se necessario, sostituito con un medicinale broncodilatatore ad azione rapida alternativo. I medicinali con attività simpaticomimetica, compreso salbutamolo, possono provocare effetti cardiovascolari. Sono stati riportati casi di ischemia miocardica associati a salbutamolo in segnalazioni spontanee dall'autorizzazione all'immissione in commercio del medicinale, e in letteratura. I pazienti che presentano una cardiopatia grave di base (per esempio malattia cardiaca ischemica, aritmia o insufficienza cardiaca severa) devono essere avvertiti di consultare il medico se manifestano dolore toracico o altri sintomi indicativi del peggioramento della patologia cardiaca. Deve essere inoltre presa in considerazione l'origine cardiaca dei sintomi respiratori come la dispnea. I broncodilatatori non devono essere il solo o il principale trattamento nei pazienti con asma severa o instabile. L'asma severa necessita di valutazione medica regolare, compreso esame della funzione polmonare, poiché i pazienti sono a rischio di attacchi severi e anche decesso. In questi pazienti i medici devono prendere in considerazione l'uso della dose massima raccomandata del corticosteroide per via inalatoria e/o una terapia con corticosteroidi orali. I pazienti che ricevono il trattamento a casa devono consultare un medico se il trattamento con Salbutamolo Noridem diventa meno efficace. Il dosaggio o la frequenza di somministrazione devono essere aumentati solo su consiglio medico. I pazienti in trattamento con Salbutamolo Noridem possono anche ricevere altre forme farmaceutiche di broncodilatatori a breve durata d'azione per via inalatoria per alleviare i sintomi. I pazienti ai quali sono prescritte terapie antiinfiammatorie regolari (ad es., corticosteroidi per via inalatoria) devono essere avvisati di continuare l’assunzione del medicinale antiinfiammatorio anche quando i sintomi diminuiscono, e non necessitano di Salbutamolo Noridem. Un aumento nell’uso di broncodilatatori in particolare di β2 -agonisti a breve durata d’azione, per alleviare i sintomi, indica il peggioramento del controllo dell’asma e i pazienti devono essere avvisati di consultare un medico il prima possibile. Il piano terapeutico del paziente deve essere rivalutato. I pazienti devono essere informati di rivolgersi al medico se il trattamento con il broncodilatatore di soccorso a breve durata d'azione diventa meno efficace o sono necessarie più inalazioni del solito. In questa situazione i pazienti devono essere valutati e deve essere presa in considerazione la necessità di aumentare la terapia antiinfiammatoria (ad es. dosi maggiori di corticosteroide per via inalatoria o un corso di trattamento con corticosteroide orale). L’uso eccessivo di beta-agonisti a breve durata d’azione può mascherare la progressione di una malattia sottostante e contribuire al deterioramento del controllo dell’asma, portando a un aumento del rischio di gravi esacerbazioni dell’asma e mortalità. I pazienti che assumono salbutamolo “in base alle necessità” più di due volte a settimana, senza contare l’uso profilattico prima dell’esercizio fisico, devono essere rivalutati (ad es. sintomi diurni, risveglio notturno, e limitazione dell’attività a causa dell’asma) per un appropriato aggiustamento del trattamento, poiché questi pazienti sono a rischio di uso eccessivo di salbutamolo.
Salbutamolo deve essere somministrato con cautela in pazienti che soffrono di tireotossicosi. Salbutamolo Noridem deve essere usato con cautela in pazienti che hanno ricevuto alte dosi di altri farmaci simpaticomimetici. Salbutamolo nebulizzato deve essere somministrato con cautela in casi di ipertiroidismo, in casi di malattia cardiovascolare, in particolare cardiomiopatia ostruttiva, coronaropatie, aritmie, ipertensione arteriosa e in casi di diabete. Alte dosi di beta-2 mimetici (in particolare per via parenterale o nebulizzati) possono causare ipokaliemia potenzialmente grave che può portare a disturbi del ritmo cardiaco. Quando possibile si raccomanda il monitoraggio del potassio sierico, in particolare durante la somministrazione contemporanea di terapie ipokaliemiche, in caso di ipossia o in soggetti con aumentato rischio di occorrenza di torsioni di punta (QT lungo o trattamenti che potrebbero aumentare il QT). Come altri agonisti del recettore beta adrenergico, salbutamolo può causare un aumento dei livelli di glicemia. Nei pazienti diabetici sono stati segnalati casi di chetoacidosi. La somministrazione concomitante di corticosteroidi può amplificare questo effetto. Sono stati segnalati molto raramente casi di acidosi lattica in associazione a dosi alte di beta agonisti a breve durata d'azione per via endovenosa o nebulizzati, principalmente in pazienti in trattamento per un peggioramento dell’asma acuta (vedere 4.8 Effetti indesiderati). Un aumento nei livelli di acido lattico può portare a dispnea e iperventilazione compensatoria, che può essere erroneamente interpretata come un segno di fallimento del trattamento dell'asma, e portare ad un inappropriato aumento della durata d’azione del trattamento del beta agonista a breve durata d'azione. Pertanto, deve essere attentamente monitorato il rischio di acidosi lattica, soprattutto nelle situazioni severe. Atleti Gli atleti dovranno porre attenzione al fatto che questo medicinale contiene un principio attivo che può indurre una reazione positiva agli esami eseguiti durante i controlli anti-doping. Sono stati segnalati pochi casi di glaucoma acuto ad angolo chiuso in pazienti trattati con una combinazione di salbutamolo nebulizzato e ipratropio bromuro. Pertanto una combinazione di salbutamolo nebulizzato e anticolinergici nebulizzati deve essere usata con cautela. I pazienti devono ricevere istruzioni adeguate sulla corretta somministrazione ed essere avvertiti di non fare entrare la soluzione o la nebbia nell'occhio. Salbutamolo Noridem contiene sodio Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per fiala, cioè essenzialmente ‘senza sodio’.
4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
Associazioni non raccomandate • Beta bloccanti non selettivi: salbutamolo e medicinali β-bloccanti non selettivi come propranololo, non devono solitamente essere prescritti insieme. Associazioni soggette a precauzioni di impiego • Antidiabetici: la somministrazione di β agonisti è associata all'aumento di glucosio ematico, che può essere interpretato come una riduzione dell'effetto del trattamento antidiabetico; pertanto può essere necessario un riaggiustamento del trattamento antidiabetico (vedere paragrafo 4.4). Aumentare il monitoraggio di sangue e urine.
4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento
Gravidanza La somministrazione di farmaci durante la gravidanza deve essere presa in considerazione solo se il beneficio previsto per la madre supera qualsiasi possibile rischio per il feto. Come per la maggior parte dei farmaci, vi sono poche evidenze pubblicate sulla sicurezza di salbutamolo nelle prime fasi della gravidanza negli esseri umani, ma studi negli animali hanno mostrato alcuni effetti dannosi sul feto a dosi molto alte (vedere paragrafo 5.3).
Allattamento Poiché salbutamolo è probabilmente secreto nel latte materno, il suo utilizzo nelle madri che allattano al seno richiede un’attenta valutazione. Non è noto se salbutamolo abbia un effetto dannoso sul neonato, pertanto il suo utilizzo deve essere ristretto a situazioni in cui il beneficio previsto per la madre sia verosimilmente superiore ad un qualsiasi eventuale rischio per il neonato. Fertilità Non esistono informazioni sugli effetti di salbutamolo sulla fertilità umana. Non ci sono stati effetti avversi sulla fertilità negli animali (vedere paragrafo 5.3).
4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari
Salbutamolo Noridem non altera, o altera in modo trascurabile, la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.
4.8 Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati sono elencati di seguito, in base alla classificazione per sistemi ed organi e in base alla frequenza. Le frequenze sono definite come: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1 000, <1/100); rara (≥1/10 000, <1/1 000), molto rara (<1/10 000), non nota (non può essere definita sulla base dei dati disponibili), inclusi casi isolati. Gli eventi molto comuni e comuni sono stati generalmente determinati dai dati degli studi clinici. Gli eventi rari, molto rari e con frequenza non nota sono stati generalmente determinati dai dati spontanei. Classificazione per organi e sistemi Frequenza Reazione avversa al farmaco Disturbi del sistema immunitario Molto raro Reazioni di ipersensibilità, compresi angioedema, orticaria, prurito, broncospasmo, ipotensione e collasso. Disturbi del metabolismo e della nutrizione Raro Ipokaliemia* Molto raro Acidosi lattica** (vedere paragrafo 4.4) Patologie del sistema nervoso Comune Tremore, cefalea Molto raro Disturbi del comportamento: nervosismo, agitazione Patologie cardiache Comune Tachicardia Non comune Palpitazioni Molto raro Aritmie cardiache (incluse fibrillazione atriale, tachicardia sopraventricolare ed extrasistoli). Non nota Ischemia miocardica *** (vedere paragrafo 4.4) Patologie vascolari Raro Vasodilatazione periferica Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Molto raro Broncospasmo paradosso**** Patologie gastrointestinali Non comune Irritazione della bocca e della gola Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Non comune Crampi muscolari *I β2-agonisti ad alte dosi possono causare iperglicemia e ipokaliemia che è reversibile quando il trattamento viene interrotto. **Sono stati segnalati molto raramente casi di acidosi lattica in pazienti che ricevevano salbutamolo per via endovenosa o per via inalatoria nebulizzato per il trattamento delle riacutizzazioni dell'asma acuta.
***La frequenza del verificarsi di ischemia miocardica non può essere determinata perché i casi segnalati derivano da segnalazioni spontanee dopo l'autorizzazione all'immissione in commercio. ****Come con altre terapie inalatorie, può manifestarsi tosse e, raramente, broncospasmo paradosso dopo l’inalazione. Non ripetere la somministrazione di questo medicinale ed usare un altro medicinale broncodilatatore ad azione rapida per alleviare il broncospasmo. Il trattamento deve essere quindi rivalutato per considerare, se necessario, la prescrizione di una alternativa terapeutica. Sono stati osservati anche disturbi della digestione (nausea, vomito). Popolazione pediatrica Inoltre, nella popolazione pediatrica sono stati segnalati eventi avversi molto rari di disturbi psichiatrici/ comportamentali, nonché prurito. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.
4.9 Sovradosaggio
Sintomi I segni e sintomi più comuni di sovradosaggio con salbutamolo sono eventi transitori mediati farmacologicamente da β agonista compresa tachicardia, tremore, iperattività ed effetti metabolici compresa ipokaliemia e acidosi lattica (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). Qualsiasi effetto del sovradosaggio è pertanto verosimilmente correlato alla componente salbutamolo. Manifestazioni di sovradosaggio con salbutamolo possono includere nausea, vomito e iperglicemia, in particolare nei bambini e quando il sovradosaggio è dovuto a salbutamolo orale. In seguito a sovradosaggio con salbutamolo può verificarsi ipokaliemia. Devono essere monitorati i livelli sierici di potassio. Con il sovradosaggio di salbutamolo è stata anche osservata acidosi metabolica, compresa acidosi lattica che è stata segnalata in associazione con dosi terapeutiche elevate e con sovradosaggi di terapie con β agonisti a breve durata d’azione, pertanto, nel contesto di un sovradosaggio, può essere indicato il monitoraggio del lattato sierico elevato e della conseguente acidosi metabolica (in particolare se vi è persistenza o peggioramento di tachipnea nonostante la risoluzione di altri segni di broncospasmo quale il respiro sibilante). Trattamento Il trattamento di un sovradosaggio con agenti beta-simpaticomimetici è prevalentemente sintomatico.
5. Proprietà farmacologiche
5.1 Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: adrenergici, inalabili. Agonisti selettivi dei recettori β 2-adrenergici. Codice ATC: R03AC02 Salbutamolo è un β2 agonista selettivo \che produce broncodilatazione a breve durata d'azione (4-6 ore) con esordio rapido (entro 5 minuti) nell’ostruzione reversibile delle vie aeree. A dosi terapeutiche agisce sui recettori β2 adrenergici del muscolo bronchiale. Con la sua azione rapida, è particolarmente indicato per il trattamento e la prevenzione degli attacchi di asma.
5.2 Proprietà farmacocinetiche
Salbutamolo somministrato per via endovenosa, presenta un’emivita da 4 a 6 ore e viene eliminato in parte per via renale e in parte per via metabolica sotto forma di metabolita inattivo 4'-O-solfato (solfato fenolico), anch’esso escreto principalmente attraverso le urine. Le feci rappresentano una via di escrezione minore. L
maggior parte di una dose di salbutamolo somministrata per via endovenosa, orale o inalatoria viene eliminata entro 72 ore. Salbutamolo si lega alle proteine plasmatiche nella misura del 10%. Dopo la somministrazione per via inalatoria tra il 10 e il 20% della dose raggiunge le basse vie aeree. La parte restante viene trattenuta nel dispositivo di somministrazione o si deposita nell’orofaringe, da dove viene quindi deglutita. La frazione che si deposita nelle vie aeree viene assorbita attraverso i tessuti polmonari e la circolazione, ma non viene metabolizzata dal polmone. Una volta raggiunta la circolazione sistemica, diventa accessibile al metabolismo epatico e viene escreta, principalmente nelle urine, come farmaco immodificato e come solfato fenolico. La porzione deglutita di una dose inalata viene assorbita dal tratto gastrointestinale e viene sottoposta a un considerevole metabolismo di primo passaggio, che la trasforma in solfato fenolico. Il farmaco, in forma sia immodificata sia coniugata, viene escreto principalmente nelle urine.
5.3 Dati preclinici di sicurezza
I dati preclinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di farmacologia di sicurezza, tossicità a dosi ripetute, genotossicità, potenziale cancerogeno. Gli effetti osservati nel corso degli studi di tossicità a dosi ripetute sono correlati all’attività β adrenergica del salbutamolo. Nei topi trattati per via sottocutanea con dosi da 0,025 a 2,5 mg/kg si è verificata palatoschisi nel 4,5% e 9,3% rispettivamente alla dose di 0,25 e 2,5% mg/kg (circa 1/10 e 1,0 volte la dose giornaliera per inalazione massima raccomandata clinicamente su base mg/m2 ). Uno studio sulla riproduzione nel coniglio ha rivelato la presenza di cranioschisi nel 37% dei feti con dosi orali di 50 mg/kg/die (pari a circa 80 volte la dose clinica su base mg/m2 ). In uno studio su fertilità e prestazione riproduttiva generale nei ratti a dosi orali di 2 e 50 mg/kg/die, con l'eccezione di un ridotto numero di animali svezzati sopravvissuti al giorno 21 dopo il parto alla dose di 50 mg/kg/die (78 volte la dose massima raccomandata nell'uomo), non vi erano effetti avversi sulla fertilità, sviluppo embriofetale, dimensioni della cucciolata, peso alla nascita o velocità di crescita.
6. Informazioni farmaceutiche
6.1 Elenco degli eccipienti
Sodio cloruro Acqua per preparazioni iniettabili Acido solforico (per l'aggiustamento del pH)
6.2 Incompatibilità
Non pertinente.
6.3 Periodo di validità
3 anni se non aperto. 3 mesi dopo l'apertura del sacchetto protettivo esterno (vedere sotto).
6.4 Precauzioni particolari per la conservazione
Conservare a temperatura inferiore a 25 ºC. Tenere le fiale nell’imballaggio esterno e nel sacchetto per proteggere il medicinale dalla luce. Le fiale devono essere protette dalla luce dopo l'apertura del sacchetto protettivo esterno.
6.5 Natura e contenuto del contenitore
Salbutamolo Noridem è fornito in confezioni da 30 o 60 fiale in polietilene a bassa densità inserite in sacchetti protettivi non trasparenti in alluminio e impacchettato in scatole di cartone. Ogni fiala contiene 2,5 mL di soluzione. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione
Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
7. Titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio
Noridem Enterprises Limited Evagorou & Makariou Mitsi Building 3, Office 115 1065 Nicosia, Cipro
8. Numero(i) dell'autorizzazione all'immissione in commercio
052690031 - "2,5 MG SOLUZIONE PER NEBULIZZATORE" 30 FIALE IN LDPE DA 2,5 ML 052690043 - "2,5 MG SOLUZIONE PER NEBULIZZATORE" 60 FIALE IN LDPE DA 2,5 ML
9. Data della prima autorizzazione/rinnovo dell'autorizzazione
Data della prima autorizzazione:
10. Data di revisione del testo
1. Denominazione del medicinale
Salbutamolo Noridem 5 mg soluzione per nebulizzatore
2. Composizione qualitativa e quantitativa
2,5 mL di soluzione per nebulizzatore contengono 5,00 mg di salbutamolo (come salbutamolo solfato). Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
3. Forma farmaceutica
Soluzione per nebulizzatore. Soluzione limpida e incolore.
4. Informazioni cliniche
4.1 Indicazioni terapeutiche
Salbutamolo Noridem è indicato negli adulti, adolescenti e bambini di età compresa tra 4 e 11 anni. Salbutamolo Noridem 5 mg soluzione per nebulizzatore non è indicato nei bambini con meno di 4 anni di età, vedere paragrafo 4.2. Salbutamolo Noridem è indicato per il trattamento delle esacerbazioni acute severe della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e per il trattamento sintomatico dell'asma severa acuta.
4.2 Posologia e modo di somministrazione
L'asma severa acuta richiede il supporto di servizi ospedalieri. Posologia Adulti (compresi gli anziani): da 2,5 mg a 5 mg di salbutamolo fino a quattro volte al giorno. Sotto stretta supervisione medica in ospedale possono essere somministrati fino a 40 mg al giorno. Popolazione pediatrica Bambini di età pari e superiore a 12 anni: stessa dose della popolazione adulta. Bambini di età compresa tra 4 e 11 anni: da 2,5 mg a 5 mg fino a quattro volte al giorno. La durata d'azione dell’azione broncodilatatoria di salbutamolo inalato è tra quattro e sei ore. Poiché possono esserci effetti avversi associati al dosaggio eccessivo, il dosaggio o la frequenza di somministrazione devono essere aumentati solo su consiglio medico. L'efficacia clinica del salbutamolo nebulizzato negli infanti con meno di 18 mesi è incerta. Poiché può verificarsi ipossiemia transitoria, deve essere presa in considerazione l’ossigeno terapia supplementare. Modo di somministrazione Esclusivamente per uso inalatorio Salbutamolo Noridem è esclusivamente per uso inalatorio, deve essere inspirato per bocca in base alle istruzioni di un medico, utilizzando un nebulizzatore adatto. La soluzione non deve essere iniettata o deglutita.
Esclusivamente monouso. Usare immediatamente dopo la prima apertura del contenitore monodose. Qualsiasi soluzione residua nel nebulizzatore dopo la nebulizzazione deve essere gettata. Salbutamolo Noridem può essere somministrato con un nebulizzatore adatto ad es. nebulizzatore PARI LC SPRINT, dopo aver aperto la fiala monodose ed averne trasferito il contenuto nella camera del nebulizzatore. Per le istruzioni complete sull'uso del nebulizzatore, al paziente deve essere indicato di leggere attentamente il foglio illustrativo del dispositivo corrispondente prima di iniziare l'inalazione. Le caratteristiche di erogazione del principio attivo sono state studiate in vitro usando il compressore PARI TurboBoy SX con il dispositivo per nebulizzazione LC SPRINT junior con le seguenti impostazioni: Salbutamolo Distribuzione delle dimensioni della goccia (micrometro) Tasso di erogazione dei principi attivi (microgrammi/ min) Principi attivi totali erogati (microgrammi/2,5 ml) Impostazioni D10 D50 D90 Adulti Popolazi one pediatrica Adulti Popolazio ne pediatrica Flusso min/max: 3,0 L/m in / 6,0 L/m in 5 mg/2,5 mL 0,25 2,63 7,40 286,9 384,9 1515,2 1 268,8 Pressione di esercizio min/max: 0,5 bar/ 2,0 bar La dose erogata di Salbutamolo Noridem può variare in base al nebulizzatore utilizzato. L'utilizzo di nebulizzatori alternativi può alterare la sedimentazione polmonare del principio attivo e questo, a sua volta, può alterare l'efficacia e la sicurezza del medicinale e può rendersi necessario un aggiustamento della dose. La soluzione nebulizzata può essere inalata mediante una maschera facciale, un connettore a T o tramite una sonda endotracheale. Può essere usata una ventilazione a pressione positiva intermittente (IPPV), ma è raramente necessaria. In caso di rischio di anossia a causa di ipoventilazione, deve essere aggiunto ossigeno all'aria inspirata. Poiché molti nebulizzatori operano con flusso continuo, è probabile che alcuni farmaci nebulizzati siano rilasciati nell'ambiente locale. Pertanto Salbutamolo Noridem deve essere somministrato in una stanza ben ventilata. Salbutamolo Noridem non deve essere diluito. Tuttavia, se è necessario un tempo di erogazione prolungato (più di 10 minuti), la soluzione può essere diluita 1:1 con soluzione salina normale sterile. Rimuovere il contenitore monodose dal sacchetto. Aprire il contenitore girando con fermezza la sua estremità superiore. Premere il contenitore per svuotare il contenuto nel serbatoio del nebulizzatore. Assemblare il nebulizzatore per la somministrazione in base alle istruzioni del produttore. Evitare il contatto con gli occhi da parte dell'aerosol generato dal nebulizzatore. Con i nebulizzatori pneumatici, il flusso di aria o ossigeno che serve a pulsare la soluzione sarà adattato in base alle condizioni del paziente e alle raccomandazioni del produttore del dispositivo di nebulizzazione. La nebulizzazione non deve generalmente superare 10-20 minuti. La tecnica usata dal paziente deve essere regolarmente verificata. Dopo la nebulizzazione, la soluzione non utilizzata che rimane nel dispositivo deve essere smaltita. La pulizia e la manutenzione dello strumento sarà eseguita secondo le raccomandazioni del produttore.
I contenitori monodose non contengono conservanti; questi devono essere usati immediatamente dopo l'apertura. Per ciascuna nebulizzazione deve essere usato un nuovo contenitore. Il contenuto dei contenitori monodose parzialmente aperti o danneggiati non deve essere somministrato.
4.3 Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego
La somministrazione di salbutamolo usando un nebulizzatore deve essere ristretta a situazioni acute severe in cui è necessaria l'inalazione di una dose elevata di medicinale mediante inalazione. Queste situazioni richiedono un monitoraggio clinico con la possibilità di rianimazione (accesso venoso e assistenza respiratoria); deve essere generalmente consigliata una combinazione di ossigeno terapia e corticosteroidi sistemici. Come con altri trattamenti somministrati mediante inalazione, può verificarsi broncospasmo paradosso, che si manifesta con aumento della dispnea e sibilo bronchiale subito dopo l'inalazione del medicinale. Il broncospasmo sarà trattato con un’altra preparazione o con un altro broncodilatatore ad azione rapida per via inalatoria (se disponibile). Il trattamento con Salbutamolo Noridem nebulizzato deve essere interrotto e, se necessario, sostituito con un medicinale broncodilatatore ad azione rapida alternativo. I medicinali con attività simpaticomimetica, compreso il salbutamolo, possono provocare effetti cardiovascolari. Sono stati riportati casi di ischemia miocardica associati a salbutamolo in segnalazioni spontanee dall'autorizzazione all'immissione in commercio del medicinale, e in letteratura. I pazienti che presentano una cardiopatia grave di base (per esempio malattia cardiaca ischemica, aritmia o insufficienza cardiaca severa) devono essere avvertiti di consultare il medico se manifestano dolore toracico o altri sintomi indicativi del peggioramento della patologia cardiaca. Deve essere inoltre presa in considerazione l'origine cardiaca dei sintomi respiratori come la dispnea. I broncodilatatori non devono essere il solo o il principale trattamento nei pazienti con asma severa o instabile. L'asma severa necessita di valutazione medica regolare, compreso esame della funzione polmonare, poiché i pazienti sono a rischio di attacchi severi e finanche decesso. In questi pazienti i medici devono prendere in considerazione l'uso della dose massima raccomandata del corticosteroide per via inalatoria e/o una terapia con corticosteroidi orali. I pazienti che ricevono il trattamento a casa devono consultare un medico se il trattamento con Salbutamolo Noridem diventa meno efficace. Il dosaggio o la frequenza di somministrazione devono essere aumentati solo su consiglio medico. I pazienti in trattamento con Salbutamolo Noridem possono anche ricevere altre forme farmaceutiche di broncodilatatori a breve durata d'azione per via inalatoria per alleviare i sintomi. I pazienti ai quali sono prescritte terapie antiinfiammatorie regolari (ad es., corticosteroidi per via inalatoria) devono essere avvisati di continuare l’assunzione del medicinale antiinfiammatorio anche quando i sintomi diminuiscono e non necessitano di Salbutamolo Noridem. Un aumento nell’uso di broncodilatatori in particolare di β2 -agonisti a breve durata d’azione, per alleviare i sintomi, indica il peggioramento del controllo dell’asma e i pazienti devono essere avvisati di consultare un medico il prima possibile. Il piano terapeutico del paziente deve essere rivalutato. I pazienti devono essere informati di rivolgersi al medico se il trattamento con il broncodilatatore di soccorso a breve durata d'azione diventa meno efficace o sono necessarie più inalazioni del solito. In questa situazione i pazienti devono essere valutati e deve essere presa in considerazione la necessità di aumentare la terapia antiinfiammatoria (ad es. dosi maggiori di corticosteroide per via inalatoria o un corso di trattamento con corticosteroide orale). L’uso eccessivo di beta-agonisti a breve durata d’azione può mascherare la progressione di una malattia sottostante e contribuire al deterioramento del controllo dell’asma, portando a un aumento del rischio di gravi esacerbazioni dell’asma e mortalità. I pazienti che assumono salbutamolo “al bisogno” più di due volte a settimana, senza contare l’uso di profilassi prima dell’esercizio fisico, devono essere rivalutati (ad es. sintomi diurni, risveglio notturno,
limitazione dell’attività a causa dell’asma) per un appropriato aggiustamento del trattamento, poiché questi pazienti sono a rischio di uso eccessivo di salbutamolo. Salbutamolo deve essere somministrato con cautela in pazienti che soffrono di tireotossicosi. Salbutamolo Noridem deve essere usato con cautela in pazienti che hanno ricevuto alte dosi di altri farmaci simpaticomimetici. Salbutamolo nebulizzato deve essere somministrato con cautela in casi di ipertiroidismo, in casi di malattia cardiovascolare, in particolare cardiomiopatia ostruttiva, coronaropatie, aritmie, ipertensione arteriosa, e in casi di diabete. Alte dosi di beta-2 mimetici (in particolare per via parenterale o nebulizzati) possono causare ipokaliemia potenzialmente grave che può portare a disturbi del ritmo cardiaco. Quando possibile si raccomanda il monitoraggio del potassio sierico, in particolare durante la somministrazione contemporanea di terapie ipokaliemiche, in caso di ipossia o in soggetti con aumentato rischio di occorrenza di torsioni di punta (QT lungo o trattamenti che potrebbero aumentare il QT). Come altri agonisti del recettore beta adrenergico, salbutamolo può causare un aumento dei livelli di glicemia. Nei pazienti diabetici sono stati segnalati casi di chetoacidosi. La somministrazione concomitante di corticosteroidi può amplificare questo effetto. Sono stati segnalati molto raramente casi di acidosi lattica in associazione a dosi alte di beta agonisti a breve durata d'azione per via endovenosa o nebulizzati, principalmente in pazienti in trattamento per un peggioramento dell’asma acuta (vedere 4.8 Effetti indesiderati). Un aumento nei livelli di acido lattico può portare a dispnea e iperventilazione compensatoria, che può essere erroneamente interpretata come un segno di fallimento del trattamento dell'asma, e portare ad un inappropriato aumento della durata d’azione del trattamento del beta agonista a breve durata d'azione. Pertanto, deve essere attentamente monitorato il rischio di acidosi lattica, soprattutto nelle situazioni severe. Atleti Gli atleti dovranno porre attenzione al fatto che questo medicinale contiene un principio attivo che può indurre una reazione positiva agli esami eseguiti durante i controlli anti-doping. Sono stati segnalati pochi casi di glaucoma acuto ad angolo chiuso in pazienti trattati con una combinazione di salbutamolo nebulizzato e ipratropio bromuro. Pertanto una combinazione di salbutamolo nebulizzato e anticolinergici nebulizzati deve essere usata con cautela. I pazienti devono ricevere istruzioni adeguate sulla corretta somministrazione ed essere avvertiti di non fare entrare la soluzione o la nebbia nell'occhio. Salbutamolo Noridem contiene sodio Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per fiala, cioè essenzialmente ‘senza sodio’.
4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
Associazioni non raccomandate • Beta bloccanti non selettivi: salbutamolo e medicinali β-bloccanti non selettivi, come il propranololo, non devono in genere essere prescritti insieme. Associazioni soggette a precauzioni di impiego • Antidiabetici: la somministrazione di β agonisti è associata all'aumento di glucosio ematico, che può essere interpretato come una riduzione dell'effetto del trattamento antidiabetico; pertanto può essere necessario un riaggiustamento del trattamento antidiabetico (vedere paragrafo 4.4). Aumentare il monitoraggio di sangue e urine.
4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento
Gravidanza La somministrazione di farmaci durante la gravidanza deve essere presa in considerazione solo se il beneficio previsto per la madre supera qualsiasi possibile rischio per il feto. Come per la maggior parte dei farmaci, vi sono poche evidenze pubblicate sulla sicurezza di salbutamolo nelle prime fasi della gravidanz
negli esseri umani, ma studi negli animali hanno mostrato alcuni effetti dannosi sul feto a dosi molto alte (vedere paragrafo 5.3). Allattamento Poiché salbutamolo è probabilmente escreto nel latte materno, il suo utilizzo nelle madri che allattano al seno richiede un’attenta valutazione. Non è noto se salbutamolo abbia un effetto dannoso sul neonato, pertanto il suo utilizzo deve essere ristretto a situazioni in cui il beneficio previsto per la madre sia verosimilmente superiore ad un qualsiasi eventuale rischio per il neonato. Fertilità Non esistono informazioni sugli effetti di salbutamolo sulla fertilità umana. Non ci sono stati effetti avversi sulla fertilità negli animali (vedere paragrafo 5.3).
4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari
Salbutamolo Noridem non altera, o altera in modo trascurabile, la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.
4.8 Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati sono elencati di seguito, in base alla classificazione per sistemi ed organi e in base alla frequenza. Le frequenze sono definite come: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1 000, <1/100); raro (≥1/10 000, <1/1 000), molto raro (<1/10 000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili), inclusi casi isolati. Gli eventi molto comuni e comuni sono stati generalmente determinati dai dati degli studi clinici. Gli eventi rari, molto rari e con frequenza non nota sono stati generalmente determinati dai dati spontanei. Classificazione per organi e sistemi Frequenza Reazione avversa al farmaco Disturbi del sistema immunitario Molto raro Reazioni di ipersensibilità, compresi angioedema, orticaria, prurito, broncospasmo, ipotensione e collasso. Disturbi del metabolismo e della nutrizione Raro Ipokaliemia* Molto raro Acidosi lattica** (vedere paragrafo 4.4) Patologie del sistema nervoso Comune Tremore, cefalea Molto raro Disturbi del comportamento: nervosismo, agitazione Patologie cardiache Comune Tachicardia Non comune Palpitazioni Molto raro Aritmie cardiache (incluse fibrillazione atriale, tachicardia sopraventricolare ed extrasistoli). Non nota Ischemia miocardica *** (vedere paragrafo 4.4) Patologie vascolari Raro Vasodilatazione periferica Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Molto raro Broncospasmo paradosso**** Patologie gastrointestinali Non comune Irritazione della bocca e della gola Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Non comune Crampi muscolari *I β2-agonisti ad alte dosi possono causare iperglicemia e ipokaliemia che è reversibile quando il trattamento viene interrotto.
**Sono stati segnalati molto raramente casi di acidosi lattica in pazienti che ricevevano salbutamolo per via endovenosa o nebulizzato per via inalatoria per il trattamento delle esacerbazioni dell'asma acuta. ***La frequenza degli eventi di ischemia miocardica non può essere determinata perché i casi segnalati derivano da segnalazioni spontanee dopo l'autorizzazione all'immissione in commercio. ****Come con altre terapie inalatorie, può manifestarsi tosse e, raramente, broncospasmo paradosso dopo l’inalazione. Non ripetere la somministrazione di questo medicinale ed usare un altro medicinale broncodilatatore ad azione rapida per alleviare il broncospasmo. Il trattamento deve essere quindi rivalutato per considerare, se necessario, la prescrizione di una alternativa terapeutica. Sono stati osservati anche disturbi della digestione (nausea, vomito). Popolazione pediatrica Nella popolazione pediatrica sono stati segnalati anche eventi avversi molto rari di disturbi psichiatrici/ comportamentali, nonché prurito. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.
4.9 Sovradosaggio
Sintomi I segni e sintomi più comuni di sovradosaggio con salbutamolo sono eventi transitori mediati farmacologicamente dal β agonista compresa tachicardia, tremore, iperattività ed effetti metabolici compresa ipokaliemia e acidosi lattica (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). Qualsiasi effetto del sovradosaggio è pertanto verosimilmente correlato alla componente salbutamolo. Manifestazioni di sovradosaggio con salbutamolo possono includere nausea, vomito e iperglicemia, in particolare nei bambini e quando il sovradosaggio è dovuto a salbutamolo orale. In seguito a sovradosaggio con salbutamolo può verificarsi ipokaliemia. Devono essere monitorati i livelli sierici di potassio. Con il sovradosaggio di salbutamolo è stata anche osservata acidosi metabolica, compresa acidosi lattica che è stata segnalata in associazione con dosi terapeutiche elevate e con sovradosaggi di terapie con β agonisti a breve durata d’azione; pertanto, nel contesto di un sovradosaggio, può essere indicato il monitoraggio del lattato sierico elevato e della conseguente acidosi metabolica (in particolare se vi è persistenza o peggioramento di tachipnea nonostante la risoluzione di altri segni di broncospasmo come il respiro sibilante). Trattamento Il trattamento di un sovradosaggio con agenti beta-simpaticomimetici è prevalentemente sintomatico.
5. Proprietà farmacologiche
5.1 Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: adrenergici, inalabili. Agonisti selettivi dei recettori β 2-adrenergici. Codice ATC: R03AC02 Salbutamolo è un β2 agonista selettivo che produce broncodilatazione a breve durata d'azione (4-6 ore) con esordio rapido (entro 5 minuti) nell’ostruzione reversibile delle vie aeree. A dosi terapeutiche agisce sui recettori β2 adrenergici del muscolo bronchiale. Con la sua azione rapida, è particolarmente indicato per il trattamento e la prevenzione degli attacchi di asma.
5.2 Proprietà farmacocinetiche
Salbutamolo somministrato per via endovenosa, presenta un’emivita da 4 a 6 ore e viene eliminato in parte per via renale e in parte per via metabolica sotto forma di metabolita inattivo 4'-O-solfato (solfato fenolico),
anch’esso escreto principalmente attraverso le urine. Le feci rappresentano una via di escrezione minore. La maggior parte di una dose di salbutamolo somministrata per via endovenosa, orale o inalatoria viene eliminata entro 72 ore. Salbutamolo si lega alle proteine plasmatiche nella misura del 10%. Dopo la somministrazione per via inalatoria tra il 10 e il 20% della dose raggiunge le basse vie aeree. La parte restante viene trattenuta nel dispositivo di somministrazione o si deposita nell’orofaringe, da dove viene quindi deglutita. La frazione che si deposita nelle vie aeree viene assorbita attraverso i tessuti polmonari e la circolazione, ma non viene metabolizzata dal polmone. Una volta raggiunta la circolazione sistemica, diventa accessibile al metabolismo epatico e viene escreta, principalmente nelle urine, come farmaco immodificato e come solfato fenolico. La porzione deglutita di una dose inalata viene assorbita dal tratto gastrointestinale e viene sottoposta a un considerevole metabolismo di primo passaggio, che la trasforma in solfato fenolico. Il farmaco, in forma sia immodificata sia coniugata, viene escreto principalmente nelle urine.
5.3 Dati preclinici di sicurezza
I dati preclinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di farmacologia di sicurezza, tossicità a dosi ripetute, genotossicità, potenziale cancerogeno. Gli effetti osservati nel corso degli studi di tossicità a dosi ripetute sono correlati all’attività β adrenergica del salbutamolo. Nei topi trattati per via sottocutanea con dosi da 0,025 a 2,5 mg/kg si è verificata palatoschisi nel 4,5% e 9,3%, rispettivamente alla dose di 0,25 e 2,5% mg/kg (circa 1/10 e 1,0 volte la dose giornaliera per inalazione massima raccomandata clinicamente su base mg/m2 ). Uno studio sulla riproduzione nel coniglio ha rivelato la presenza di cranioschisi nel 37% dei feti con dosi orali di 50 mg/kg/die (pari a circa 80 volte la dose clinica su base mg/m2 ). In uno studio su fertilità e prestazione riproduttiva generale nei ratti a dosi orali di 2 e 50 mg/kg/die, con l'eccezione di un ridotto numero di animali svezzati sopravvissuti al giorno 21 dopo il parto alla dose di 50 mg/kg/die (78 volte la dose massima raccomandata nell'uomo), non vi erano effetti avversi sulla fertilità, sviluppo embriofetale, dimensioni della cucciolata, peso alla nascita o velocità di crescita.
6. Informazioni farmaceutiche
6.1 Elenco degli eccipienti
Sodio cloruro Acqua per preparazioni iniettabili Acido solforico (per l'aggiustamento del pH)
6.2 Incompatibilità
Non pertinente
6.3 Periodo di validità
3 anni se non aperto. 3 mesi dopo l'apertura del sacchetto protettivo esterno (vedere sotto).
6.4 Precauzioni particolari per la conservazione
Conservare a temperatura inferiore a 25 ºC. Tenere le fiale nell’imballaggio esterno e nel sacchetto per proteggere il medicinale dalla luce. Le fiale devono essere protette dalla luce dopo l'apertura del sacchetto protettivo esterno.
6.5 Natura e contenuto del contenitore
Salbutamolo Noridem è fornito in confezioni da 30 o 60 fiale in polietilene a bassa densità inserite in sacchetti protettivi non trasparenti in alluminio e impacchettato in scatole di cartone. Ogni fiala contiene 2,5 ml di soluzione. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione
Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
7. Titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio
Noridem Enterprises Limited Evagorou & Makariou Mitsi Building 3, Office 115 1065 Nicosia, Cipro
8. Numero(i) dell'autorizzazione all'immissione in commercio
052690056 - "5 MG SOLUZIONE PER NEBULIZZATORE" 30 FIALE IN LDPE DA 2,5 ML 052690068 - "5 MG SOLUZIONE PER NEBULIZZATORE" 60 FIALE IN LDPE DA 2,5 ML
9. Data della prima autorizzazione/rinnovo dell'autorizzazione
Data della prima autorizzazione:
10. Data di revisione del testo
