ELETTROLITICA REIDRATANTE CON GLUCOSIO E CALCIO GLUCONATO MONICO

1. Denominazione del medicinale

Elettrolitica Reidratante con Glucosio e Calcio Gluconato MONICO Soluzione per infusione

2. Composizione qualitativa e quantitativa

1000 ml contengono Principi attivi: sodio cloruro 3,38 g potassio acetato 1,96 g potassio fosfato bibasico anidro 0,69 g calcio gluconato 0,71 g magnesio solfato 0,98 g glucosio monoidrato 55,0 g corrispondente a glucosio 50 g mEq/litro: Na+ 58 K+ 28 Ca++ 3 Mg++ 8 Cl58 HPO4 -- 8 SO4 -- 8 Acetato 20 Gluconato 3 mmol/litro: glucosio 277 osmolarità teorica (mOsm/litro): 456 pH: 5,0 ÷ 6,0

3. Forma farmaceutica

Soluzione per infusione sterile e apirogena.

4. Informazioni cliniche

4.1 Indicazioni terapeutiche

Reintegrazione di fluidi e di elettroliti in situazioni in cui sia necessario assicurare un apporto calorico. Trattamento di stati di acidosi metabolica di lieve entità.

4.2 Posologia e modo di somministrazione

La soluzioneè ipertonicaconil sangue e deve essere somministrataperinfusioneendovenosaconcautelae a velocità controllata di infusione. Agitare bene prima della somministrazione. La dose è dipendente dall’età, dal peso e dalle condizioni cliniche del paziente.

Il medicinale deve essere somministratosoloafunzionalitàrenale integrae aduna velocitànonsuperiore a 10 mEq potassio/ora e a 0,4-0,8 g di glucosio per kg di peso corporeo per ora. Adulti Generalmente la dose è di circa 2 litri/die, somministrati ad una velocità di infusione di circa 300 ml/ora. Bambini Nei bambini la sicurezza e l’efficacia del medicinale non sono state determinate. Il dosaggioe la velocitàdi somministrazione del glucosiodevonoessere scelte infunzionedell’età,del peso e delle condizioni cliniche delpaziente.Occorre particolare cautela nei pazienti pediatrici e soprattuto nei neonati o nei bambini con un basso peso corporeo (vedere paragrafo 4.4). Non iniettare per via intramuscolare, o sottocutanea o nei tessuti perivascolari. La somministrazione deveessere interrottase il pazientemanifestadolore o rossore al sito di iniezione, in quanto ciò potrebbe indicare uno stravaso del farmaco. Infusioni tropporapide possono causare dolore locale e la velocità di infusione deve essere aggiustata in rapporto alla tolleranza. È raccomandabile che il paziente rimanga disteso per un breve periodo dopo la somministrazione. Potrebbe essere necessario monitorare il bilancio elettrolitico, il glucosio sierico, il sodio sierico e altri elettroliti prima e durante la somministrazione, in particolare nei pazienti con aumento del rilascio non osmoticodi vasopressina(sindrome della secrezione inappropriata di ormone antidiuretico, SIADH) e nei pazienti sottoposti a terapia concomitante con agonisti della vasopressina, per il rischio di iponatremia. Il monitoraggiodel sodiosiericoè particolarmente importante perle soluzioni fisiologicamente ipotoniche. ELETTROLITICA REIDRATANTE CON GLUCOSIO E CALCIO GLUCONATO MONICO può diventare estremamente ipotonica dopo somministrazione, a causa della metabolizzazione del glucosio nell’organismo (vedere paragrafi 4.4, 4.5 e 4.8)

4.3 Controindicazioni

- Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti; - ipercalcemia, ipercalciuria; - grave insufficienza renale; - iperkaliemia; - nei casi di ritenzione di potassio o fosfati; - fibrillazione ventricolare (il calcio cloruro può aumentare il rischio di aritmie); - insufficienza epatica grave (incapacità a metabolizzare lo ione acetato); - insufficienza renale oligurica; - patologia miocardica grave; - frequenza respiratoria inferiore a 16 atti respiratori al minuto; - alcalosi respiratoria o metabolica; - calcoli renali (possono essere esacerbati con la somministrazione di calcio); - sarcoidosi (può essere potenziata l’ipercalcemia tipica di questa condizione); - ipercoagulabilità; - terapia concomitante con glicosidi cardioattivi (vedere paragrafo 4.5); - intossicazione digitalica; - anuria; - emorragia spinale o intracranica; - grave disidratazione - delirium tremens (se tali soggetti si presentano già in stato di disidratazione); - malattia di Addison non trattata; - coma; - crampi da calore; - trattamentoinconcomitanzaconceftriaxone nei neonati (≤28 giorni di età),anche in caso di utilizzodi linee di infusioneseparate.Vedere paragrafi 4.5,4.8 e 6.2.

In concomitanza di trasfusioni di sangue, la soluzione non deve essere somministrata tramite lo stesso catetere di infusioneconsangue interoperil possibile rischio di pseudo agglutinazione e di coagulazione.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego

Per la presenza di sodio, usare con cautela in pazienti con scompenso cardiaco congestizio, insufficienza renale grave e instati clinici incui esiste edemaconritenzionesalina;inpazienti intrattamentoconfarmaci ad azione inotropa cardiaca o con farmaci corticosteroidei o corticotropinici. I sali di sodiodevonoessere somministrati concautelainpazienti con ipertensione, insufficienza cardiaca, edemaperifericoopolmonare,funzionalitàrenale ridotta, pre-eclampsia, o altre condizioni associate alla ritenzione di sodio (vedere paragrafo 4.5). Per la presenza di potassio, la somministrazione deve essere guidata attraverso elettrocardiogrammi seriati; la potassiemia non è indicativa delle concentrazioni cellulari di potassio. Alte concentrazioni plasmatiche di potassio possono causare morte per depressione cardiaca, aritmie o arresto. Per evitare intossicazioni da potassio, l’infusione deve essere lenta. Il medicinale deve essere somministrato con cautela in pazienti: - con insufficienzarenale (la somministrazione di soluzioni contenenti ioni potassio in pazienti con diminuita funzionalità renale, può causare ritenzione di potassio); - con insufficienza cardiaca, in modo particolare se digitalizzati; - con insufficienza surrenalica; - con insufficienza epatica; - con paralisi periodica familiare; - con miotonia congenita; - nelle prime fasi post-operatorie. Per la presenza di calcio, il medicinale deve essere usato con molta cautela in pazienti: - con patologie renali; - con patologie cardiache; - che hanno ricevuto una trasfusione di sangue in quanto le concentrazioni di ioni calcio possono risultare diverse da quelle previste. Poiché il calcio cloruro è un acidificante, è necessario usare cautela nel caso venga somministrato i n condizioni quali patologie renali, cuore polmonare, acidosi respiratoria o insufficienza respiratoria, in cui l’acidificazione può aggravare il quadro clinico. Inoltre,occorre usare cautelanelle condizioni incui si puòverificare unaumentodel rischiodi ipercalcemia, come insufficienza renale cronica, disidratazione o sbilancio elettrolitico. Poiché i sali di calciopossonoaumentare il rischiodi aritmie,si deve prestare attenzione nel prolungare la somministrazione di calcio cloruro in pazienti con patologie cardiache. La somministrazione di calcio cloruro può causare vasodilatazione con conseguente abbassamento della pressione sanguigna. La soluzionedi calciocloruroè irritante e,pertanto,nondeve esseresomministrata per via intramuscolare o sottocutanea o nel tessuto peri-vascolare in quanto può verificarsi necrosi dei tessuti. Occorre monitorare frequentemente le concentrazioni del calcio plasmatico e le concentrazioni di calcio nelle urine per evitare ipercalciuria, poiché l’ipercalciuria può tramutarsi in ipercalcemia. Per la presenza di magnesio, il medicinale deve essere somministrato con cautela in pazienti: - con insufficienza renale; - con insufficienza cardiaca, in modo particolare se digitalizzati; - con miastenia grave; - in trattamento con farmaci depressivi del sistema nervoso centrale e bloccanti neuromuscolari. Per la presenza di fosfati, l’infusione del medicinale può provocare ipocalcemia. Per la presenza di acetato, usare con cautela in pazienti con alcalosi metabolica e respiratoria e in quelle condizioni incui c’è unaumentodei livellioun’insufficiente utilizzazione di questo ione, come nel caso di insufficienza epatica lieve o media. Perla presenzadi glucosio, il medicinale deve essere somministrato con cautela nei pazienti con diabete mellito conclamato o subclinico o con intolleranza al glucosio di qualsiasi natura. Un grammo di glucosio fornisce un contributo calorico pari a 3,74 Kcal (circa 15,6 Kjoule).

Perminimizzare il rischiodi iperglicemia e conseguente glicosuria, è necessario monitorare il glucosio nel sangue e nelle urine e, se richiesto, somministrare insulina. Durante un uso prolungato di soluzioni di glucosiopuòverificarsi unsovraccaricoidrico,stato congestizio e deficit di elettroliti. Prestare particolare attenzione nel somministrare glucosio nei pazienti che ricevono corticosteroidi o corticotropina (vedere paragrafo 4.5). Nei pazienti pediatrici, in particolare nei neonati e nei bambini con un basso peso corporeo, la somministrazione di glucosio può aumentare il rischio di iperglicemia. Inoltre, nei bambini con un basso peso corporeo, un’infusione rapida o eccessiva può causare un aumento dell’osmolarità sierica ed emorragia intracerebrale. Le infusioniendovenosecontenenti glucosiosonoin genereisotoniche.Tuttavia,nell’organismole soluzioni contenenti glucosiopossonodiventare estremamente ipotoniche a livello fisiologico a causa della rapida metabolizzazione del glucosio (vedere paragrafo 4.2). A seconda della tonicità della soluzione, del volume e della frequenza di infusione e delle sottostanti condizioni cliniche delpaziente,nonché dellacapacitàdi metabolizzazionede glucosio,lasomministrazione per via endovenosa di glucosio può causare alterazioni elettrolitiche e soprattutto iponatremia ipoo iperosmotica. Iponatremia: Pazienti conrilasciononosmoticodi vasopressina(ades.nellafase acutadellamalattia,dolori, stress postoperatorio,infezioni,ustionie malattie del sistemanervosocentrale),pazienti con cardiopatie, epatopatie e nefropatie e pazienti trattati conagonisti dellavasopressina(vedere paragrafo4.5),sonoparticolarmente a rischio di iponatremia acuta in seguito a infusione di soluzioni ipotoniche. L’iponatremia acuta può causare encefalopatia iponatremica acuta (edema cerebrale) caratterizzata da cefalea,nausea,crisi convulsive,letargiae vomito. I pazienti con edema cerebrale sono particolarmente a rischio di lesioni cerebrali severe, irreversibili e pericolose per la vita. Bambini,donne in etàfertilee pazienti conridottacompliancecerebrale (ades.meningite,sanguinamento intracranicoe contusione cerebrale) sonoparticolarmentearischiodi edemacerebrale severoe pericoloso per la vita causato da iponatremia acuta. Durante l’infusione delmedicinale è fondamentale il monitoraggio del tracciato elettrocardiografico ed è buonanorma monitorare il bilanciodeifluidi,gli elettroliti, l’osmolarità plasmatica, la pressione arteriosa, l’equilibrio acido-base, i riflessi osteotendinei, questi ultimi al fine di monitorare un’eventuale paralisi respiratoria e la glicemia. Occorre monitorare attentamente i livelli sierici di magnesio durante la terapia per controllare che questi non eccedano. Occorre monitorare frequentemente le concentrazioni del calcio plasmatico e le concentrazioni di calcio nelle urine per evitare ipercalciuria, poiché l’ipercalciuria può tramutarsi in ipercalcemia. Usare subito dopo l’apertura del contenitore. La soluzione deve essere limpida, incolore o di colore leggermente giallo paglierino e priva di particelle visibili. Serve per una sola ed ininterrotta somministrazione e l’eventuale residuo non può essere utilizzato.

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione

L’uso di farmaci quali diuretici risparmiatori di potassio potrebbe aumentare il rischio di iperkaliemia, in particolare inpresenzadi disfunzione renale.Pertanto, in tali caso è necessario monitorare strettamente i livelli sierici di potassio. L’uso di farmaci quali ACE-inibitori che causano un diminuzione dei livelli di aldosterone, può portare a ritenzione di potassio. Pertanto è necessario monitorare strettamente i livelli sierici di potassio.

I corticosteroidi sono associati a ritenzione di sodio e acqua, con conseguente edema e ipertensione: pertanto, è necessario usare cautela nella somministrazione contemporanea di sali di sodio e corticosteroidi (vedere paragrafo 4.4). La soluzione di calcio cloruro può interagire con i seguenti medicinali: - diuretici tiazidici, in quanto si può verificare ipercalcemia dovuta ad una minor escrezione renale del calcio; - glicosidi cardioattivi (digitalici), digossina e digitossina, poiché un uso concomitante può aumentare il rischio di aritmie considerando che l’effetto inotropo e gli effetti tossici sono sinergici; - verapamil (e altri bloccanti del canale del calcio), in quanto l’uso concomitante può diminuire l’effetto antiipertensivo del verapamil; - medicinalicontenenti magnesio,inquantopuòaumentare il rischiodi ipercalcemia o ipermagnesemia, soprattutto nei pazienti con disturbi renali; - bloccanti neuromuscolari: i sali di calcio possono annullare l’azione dei bloccanti non depolarizzanti;inalcuni casi è statoanche osservatounaumentoe unprolungamentodell’azione della tubocurarina. Come per le altre soluzioni contenenti calcio, il trattamento in concomitanza con ceftriaxone è controindicatonei neonati (≤28 giorni di età), anche in caso di utilizzo di linee di infusione separate (rischiofatale di precipitazione delsale di ceftriaxone-calcionel flussosanguignodel neonato, vedere paragrafo 4.8). In pazienti di età superiore ai 28 giorni (inclusi gli adulti), il ceftriaxone non deve essere somministrato in concomitanza con soluzioni endovenose contenenti calcio incluso ELETTROLITICA REIDRATANTE CON GLUCOSIO E CALCIO GLUCONATO MONICO attraverso la stessa linea di infusione (es. attraverso un connettore a Y).In caso di utilizzo della stessa linea per somministrazioni sequenziali, la linea deve essere lavata con liquido compatibile tra le infusioni. Il magnesio cloruro può interagire con i seguenti medicinali: - farmaci che deprimono il sistema nervoso centrale: quando i barbiturici, narcotici o altri ipnotici (o anestetici sistemici) o altri farmaci che deprimono il sistema nervoso centrale sono somministrati contemporaneamente al magnesio, il loro dosaggio deve essere modificato con attenzione a causa dell’effettodeprimentedel sistemanervosocentrale additivo del magnesio. La depressione del sistema nervosocentrale e dellatrasmissione periferica causate da magnesio possono essere antagonizzate dal calcio; - glicosidi cardioattivi (digitalici),digossinae digitossina:il magnesioclorurodeve essere somministratocon estrema attenzione in caso di pazienti che assumono digitalici a causa delle modificazioni della conduzione cardiaca che possono evolvere in aritmia cardiaca nel caso in cui si dovesse rendere necessaria la somministrazione di calcio per trattare l’intossicazione da magnesio; - bloccanti neuromuscolari competitivi e depolarizzanti: la somministrazione parenterale di magnesio cloruro potenzia l’effetto dei bloccanti della placca neuromuscolare competitivi e depolarizzanti; - antibiotici aminoglicosidici: l’effetto sul blocco neuromuscolare del magnesio somministrato per via parenterale e degli antibiotici aminoglicosidici può essere additivo; - eltrombopag:lasomministrazione di prodotti contenenti alluminio, calcio o magnesio può diminuire le concentrazioni plasmatiche dell’eltrombopag; - rocuronio:lacontemporanea somministrazionedel rocuronioe del magnesiopuò aumentare il rischio di tossicità da rocuronio (prolungamento del blocco neuromuscolare, depressione respiratoria e apnea); - labetalolo:lacontemporaneasomministrazionedel labetalolo e del magnesio può causare bradicardia e diminuzione della gittata cardiaca (respiro affannoso, vertigini o svenimenti); - calcioantagonisti (isradipina,felodipina,nicardipina e nifedipina): la somministrazione concomitante di magnesio con un farmaco calcio antagonista può determinare ipotensione. Poiché i corticosteroidi e la corticotropina sono associati a diminuita tolleranza di glucidi e possibile manifestazione di diabete mellito latente, occorre monitorare attentamente il paziente in caso di somministrazione contemporanea di glucosio. Medicinali che causano aumento dell’effetto della vasopressin

Nel seguente elenco sono indicati i medicinali che aumentano l’effetto della vasopressina, causando una riduzione dell’escrezione di acqua libera da elettroliti renali e un aumento del rischio di iponatremia acquisita in ospedale in seguito a un trattamento non adeguatamente bilanciato con soluzioni per via endovenosa (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 4.8). - Medicinali stimolanti il rilascio di vasopressina, ad esempio: clorpropamide, clofibrato, carbamazepina,vincristina,inibitori selettivi dellaricaptazione dellaserotonina,3,4-metilendiossiN-metamfetamina, ifosfamide, antipsicotici, narcotici. - Medicinali che potenziano l’azione della vasopressina, ad esempio: clorpropamide, FANS, ciclofosfamide. - Analoghi della vasopressina: desmopressina, ossitocina, vasopressina, terlipressina. Altri medicinali che aumentanoil rischiodi iponatremiaincludonoanche diuretici ingenerale e antiepilettici come oxcarbazepina.

4.6 Gravidanza e allattamento

Non sono disponibili dati su possibili effetti negativi del medicinale quando somministrato durante la gravidanza o l’allattamento o sulla capacità riproduttiva. Pertanto, il medicinale non deve essere usato durante la gravidanza e durante l’allattamento, se non in caso di assoluta necessità e solo dopo aver valutato il rapporto rischio/beneficio. Evitare l’usodi magnesio2ore primadel parto.Se il magnesioclorurovienesomministrato(soprattuttoper piùdi 24 ore primadel parto) per controllare le convulsioniinmadri affette da tossiemiagravidica,i neonati possono mostrare segni di tossicità da magnesio, incluso depressione neuromuscolare e respiratoria. ELETTROLITICA REIDRATANTE CON GLUCOSIO E CALCIO GLUCONATO MONICO deve essere somministrato con particolare cautela nelle donne in gravidanza durante il travaglio, in particolare se somministrato in associazione con ossitocina, a causa del rischio di iponatremia (vedere paragrafi 4.4, 4.5 e 4.8).

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Il medicinale non influenza la capacità di guidare e di utilizzare macchinari.

4.8 Effetti indesiderati

Di seguitosonoriportati gli effetti indesiderati di Elettrolitica reidratante con glucosio e calcio gluconato, organizzati secondo la classificazione organo-sistema MedDRA. Non sono disponibili dati sufficienti per stabilire la frequenza dei singoli effetti elencati. Disturbi del sistema immunitario Reazioni di ipersensibilità, orticaria. Patologie gastrointestinali Disturbi e irritazione gastrointestinali,sete,ridottasalivazione, nausea,vomito, diarrea, dolori addominali, stipsi, transito intestinale ritardato, ileo paralitico, sapore metallico, sapore calcareo. Patologie del sistema nervoso Disturbi neuromuscolari, rigidità muscolare, parestesie, paralisi flaccide, debolezza, confusione mentale, cefalea, vertigini, irrequietezza, irritabilità, convulsioni, coma, morte, encefalopatia iponatremica**. Disturbi psichiatrici Sonnolenza, stati confusionali, disturbi mentali.

Patologie cardiache Aritmie, tachicardia, bradicardia, disturbi della conduzione, scomparsa dell’onda P, allargamento del QRS nel tracciato elettrocardiografico, sincope, fibrillazione ventricolare, arresto cardiaco. Patologie vascolari Ipotensione, ipertensione, edema periferico, vasodilatazione, vampate, sudorazione, shock. Disordini dell’equilibrio idrico ed elettrolitico Ipernatriemia, ipervolemia, ipercloremia. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Dispnea, arresto respiratorio, edema polmonare, pneumotorace. Patologie dell’occhio Ridotta lacrimazione. Patologie renali e urinarie Insufficienza renale, poliuria. Disordini dell’equilibrio idrico ed elettrolitico Ipercalcemia, sindrome di Burnett (sindrome latte-alcali), ipocalcemia. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Debolezza muscolare. Disturbi del metabolismo e della nutrizione Aumentodellavelocitàmetabolica,iperglicemia,ipoglicemia,aumentodel livello di insulina, aumento del livello di adrenalina, iponatremia acquisita in ospedale**. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Risposte febbrili, infezionenel sitodi infusione,dolore o reazione locale, rossore, rash, irritazione venosa, trombosi o flebite venosa che si estende dal sito di infusione, stravaso, necrosi tissutale, formazioni di ascessi, calcificazione cutanea. ** L’iponatremia acquisita in ospedale può causare lesioni cerebrali irreversibili e morte, a causa dello sviluppo di encefalopatia iponatremica acuta (vedere paragrafi 4.2 e .4.4). Precipitazione del sale di calcio-ceftriaxone Raramente sonostate riferite reazioni avverse gravi,e inalcuni casi fatali,in neonati pretermine e in nati a termine (di età< 28 giorni) che eranostati trattati con ceftriaxone e calcioperviaendovenosa. La presenza di precipitazionedel sale di calcio-ceftriaxoneè statarilevatapostmortemnei polmoni e nei reni.L’elevato rischio di precipitazione nei neonati è una conseguenza del loro basso volume ematico e della maggiore emivita di ceftriaxone rispetto agli adulti (vedere paragrafi 4.3 e 4.5). Sonostati riferiti casi di precipitazione renale,principalmente nei bambini sopra i 3 anni di età trattati con dosi giornaliere elevate (es. ≥ 80 mg/kg/die) o con dosi totali superiori ai 10 grammi e che presentavano altri fattori di rischio(es. restrizionedi fluidi,pazienti costretti aletto).Il rischiodi formazionedi precipitato aumentanei pazienti immobilizzati odisidratati.Questoeventopuòessere sintomaticooasintomatico,può causare insufficienza renale e anuria ed è reversibile con l’interruzione della somministrazione. E’ stata osservata precipitazione del sale di calcio-ceftriaxone nella colecisti, principalmente in pazienti trattati con dosi superiori alla dose standard raccomandata. Nei bambini, studi prospettici hanno dimostratoun’incidenzavariabiledi precipitazione con la somministrazione per via endovenosa; in alcuni studi l’incidenza è risultata superiore al 30%. Tale incidenza sembra essere inferiore somministrando l

infusioni lentamente (20-30 minuti). Questo effetto è generalmente asintomatico, ma in casi rari le precipitazioni sono state accompagnate da sintomi clinici, quali dolore, nausea e vomito. In questi casi è raccomandatoil trattamentosintomatico.Laprecipitazione è generalmente reversibile con l’interruzione della somministrazione. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante,inquantopermette unmonitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-unasospetta-reazione-avversa.

4.9 Sovradosaggio

Sintomi Alte concentrazioni plasmatiche di potassio possono causare morte per depressione cardiaca, aritmie o arresto. La somministrazione di dosi eccessivedi sodiocloruro può portare, a seconda delle condizioni cliniche del paziente, ad ipernatriemia e/o ipervolemia. L’ipernatriemia e la ritenzione eccessiva di sodio laddove sussistaunadifettosaescrezionedi sodio a livello renale determina disidratazione degli organi interni, in particolar modo del cervello, e l’accumulo di fluidi extracellulari con edemi che possono interessare il circolo cerebrale, polmonare e periferico con comparsa di edema polmonare e periferico. In caso di somministrazione di dosi elevate di magnesio cloruro si possono verificare i seguenti sintomi di intossicazione: vampate, sudorazione, ipotensione, paralisi flaccida, ipotermia, collasso circolatorio, depressione cardiaca e del sistema nervoso centrale che può evolvere in paralisi respiratoria. L’intossicazione da magnesio si manifesta con un picco di pressione arteriosa e paralisi respiratoria. La scomparsa del riflesso patellare è un utile segno clinico per identificare l’inizio dell’intossicazione. In caso di somministrazione di dosi elevate di calcio cloruro, può verificarsi ipercalcemia soprattutto in pazienti con patologie renali. I sintomi tipici dell’ipercalcemia sono: sensazione di sete, nausea, vomito, costipazione, poliuria, dolore addominale, debolezza muscolare, disturbi mentali e, nei casi gravi anche aritmiacardiaca e coma. Si parla di ipercalcemia quando le concentrazioni plasmatiche di calcio superano 2,6 mmol/l; pertanto occorre monitorare costantemente tali concentrazioni. In caso di una somministrazione prolungata di glucosio è possibile che si verifichi iperidratazione e sovraccarico di soluti. Trattamento Sospendere immediatamente l’infusione e istituire una terapia correttiva dell’iperglicemia e per ridurre i livelli plasmatici degli ioniche risultanoineccessoe ristabilire,se necessario,l’equilibrioacido-base (vedere paragrafo 4.4). Il paziente dovrà essere tenuto sotto osservazione per valutare la comparsa di eventuali segni e sintomi correlabili al farmacosomministrato,garantendoal paziente le relative misuresintomatichee di supporto a seconda della necessità. In caso di elevata natremia si possono impiegare diuretici dell’ansa. In caso di iperkaliemia si può somministrare per infusione endovenosa glucosio (associato o meno a insulina) oppure sodio bicarbonato. In caso di modesto sovradosaggio di calcio cloruro, il trattamento prevede un’immediata sospensione dell’infusione e di qualsiasialtrofarmacocontenentecalcio.Incasodi sovradosaggiograve (concentrazioni plasmatiche >2,9 mmol/l), occorre intraprendere le seguenti misure: - reidratazione tramite somministrazione di una soluzione di sodio coluro 0,9%; - impiego dei diuretici non-tiazidici per favorire l’eliminazione del calcio; - monitoraggio dei livelli plasmatici di potassio e magnesio con immediato ripristino dei livelli ai valori normali; - monitoraggio della funzione cardiaca, impiego dei beta-bloccanti per ridurre il rischio di aritmia cardiaca; - eventuale ricorso all’emodialisi.

In caso di sovradosaggiodamagnesio,è necessariofare ricorsoallarespirazione artificiale. Per contrastare gli effetti della ipermagnesemia è necessario somministrare calcio per via endovenosa (10-20 ml di una soluzione al 5%). La somministrazione di 0,5-1 mg di fisostigmina per via sub-cutanea può essere di aiuto. Valori elevati dei livelli plasmatici di elettroliti possono richiedere l’impiego della dialisi. In caso di una somministrazioneeccessivadi glucosiooccorre rivalutare le condizionicliniche del paziente e istituire appropriate misure correttive.

5. Proprietà farmacologiche

5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: Soluzioni che influenzano l’equilibro elettrolitico, elettroliti associati a carboidrati – codice ATC: B05BB02. Il sodio è il principale cationeextracellulare mentre il clorurone è il principaleanione. La concentrazione di sodio è generalmente la responsabile del volume dei fluidi extracellulari. Il sodio risulta importante nel mantenimento dell’osmolarità dei fluidi, del potenziale transmembrana e dell’equilibrio acido-base. Gli ioni, come il sodio, circolano attraverso la membrana cellulare utilizzando diversi meccanismi di trasporto, tra cui la pompa del sodio (Na-K-ATPasi). Il sodio svolge un ruolo importante nella neurotrasmissione e nell’elettrofisiologia cardiaca, e anche nel suo metabolismo renale. Il potassio è il principale catione nei liquidi intracellulari e gioca un ruolo fondamentale nel bilancio elettroliticodei liquidi.Laconcentrazione normaledi potassionel compartimentodei liquidi intracellulari è circa 160 mEq/l.L’intervallostandarddi potassioplasmaticoè 3,5-5,0 mEq/l.Il rene è l’organo che regola il normale equilibrio del potassio ma non ne determina un riassorbimento così prontamente come per il sodio.Il turnover giornaliero di potassio negli adulti sani è in media 50-150 mEq e rappresenta 1,5-5% del totale contenuto di potassio dell’organismo. Il calcio è un elementoessenziale peril mantenimentodellafunzionalità del sistema nervoso, muscolare e scheletricoe dellapermeabilitàdelle membrane cellulari e dei capillari.Il calcio è un importante attivatore di diverse reazioni enzimatiche, essenziale in numerosi processi fisiologici, come la trasmissione dell’impulsonervoso,lacontrazione cardiaca, la contrazione dei muscoli scheletrici, la funzione renale, la respirazione e lacoagulazionesanguigna.Il calcio,inoltre,svolge unruolodi regolazione (i)del rilascioe del deposito di neurotrasmettitori e ormoni, (ii) del legame con aminoacidi, (iii) dell’assorbimento della cianocobalammina (vitamina B12) e (iv) della secrezione della gastrina. Il calcio contenuto nelle ossa è in costante scambio con quello presente nel plasma. Le concentrazioni plasmatiche di calcio sono strettamente mantenute nei loro limiti tramite un controllo endocrino effettuato da paratormone, calcitonina e vitamina D. Sotto l’influenza di questo controllo, quando i livelli plasmatici del calcio si riducono,il calcioviene rilasciatodalleossa;quando,invece,i livelli plasmatici sonotroppoelevati, il calcio viene sequestrato nelle ossa. Il magnesio è un importante co-fattore per le reazioni enzimatiche e gioca un ruolo importante nella trasmissione neurochimica e nella eccitabilità muscolare. Il magnesiopreviene ocontrollale convulsioni bloccandolatrasmissioneneuromuscolare e diminuendo la quantità di acetilcolina liberata nella placca dall’impulso del motoneurone. Il cloruro è prevalentemente un anione extracellulare. Il cloruro intracellulare è presente in elevate concentrazioni nei globulirossi e nellamucosagastrica.Il riassorbimentodel cloruroseguequellodelsodio. Lo ione acetato,accettore di ioni idrogeno,è unafonte alternativadi bicarbonatoprodottoperconversione mediante metabolismo epatico. La somministrazione di glucosio fa aumentare la glicemia, fornisce un apporto calorico e fornisce acqua all’organismo. Il glucosio può ridurre le perdite di azoto, facilitare la deposizione di glicogeno e, se somministrato in quantità sufficiente, diminuire o prevenire la chetosi. Il gluconato rappresenta una fonte indiretta di ione bicarbonato.

5.2 Proprietà farmacocinetiche

Dopo la somministrazione, il sodio si distribuisce nei liquidi e nei tessuti dell’organismo. Il rene mantiene la concentrazione del sodio nei liquidi extracellulari entro un intervallo compreso fra lo 0,5% e il 10% della quantità filtrata. L’omeostasi del sodio è regolato dal sistema renina-angiotensinaaldosterone.Incondizionidi deplezionedi volume,laquantitàdi sodioche arriva al rene è minore e questo stimolail rilasciodi reninadalle celluledel sistemaiuxtaglomerulare.Lareninaconverte l’angiotensinogeno inangiotensinaI,asua voltatrasformatain angiotensinaIIdall’enzimaconvertente (ACE). L’angiotensina II determina un aumento del riassorbimento di sodio, e quindi, per effetto osmotico, di acqua nel tubulo prossimale. L’angiotensina II inoltre stimola il rilascio dell’aldosterone dalla corteccia surrenale; l’aldosterone aumentail riassorbimento diretto del sodio a livello di ansa di Henle, tubulo distale e dotto collettore. Il sodio viene eliminato in piccola parte anche con la sudorazione e le feci in quantità di circa il 7% della quantità introdotta. Normalmente il calcio è presente nel plasma in concentrazioni da 2,15 a 2,60 mmol/l. Circa il 99% del calciototale è contenutonelleossae nei denti,principalmente sottoformadi idrossiapatite [Ca10(PO4)6(OH)2]; tuttavia, sono presenti anche piccole tracce di calcio carbonato e calcio fosfato. Il rimanente 1% è contenuto in tessuti diversi dalle ossa e nei liquidi. Circa il 50% del calcio plasmatico è presente nellaformaionizzata(formaattivafisiologicamente),il 45% è legatoalle proteine(principalmente albumina) e il 5% è complessato con fosfato, citrato e altri anioni. In seguito a variazioni dell’albumina sierica di 1 g/dl, le concentrazioni di calcio possono variare di circa 0,02 mmol/l. L’iperproteinemia è associata ad aumenti delle concentrazioni di calcio totale, mentre l’ipoproteinemia a diminuzioni delle stesse. L’acidosi determina un aumento della concentrazione di ioni calcio, mentre l’alcalosi una diminuzione. Circa l’80% del calcio è escreto tramite le feci; si tratta di calcio non assorbito o secreto tramite la bile e i succhi pancreatici nel lume intestinale. Il rimanente 20% del calcio è escreto per via renale con una clearance renale di 50 - 300 mg/giorno. Più del 95% del calcio filtrato tramite i glomeruli renali viene riassorbitonel trattoascendente dell’ansadi Henle e nei tubuli distali e prossimali.L’escrezione urinariadel calcioè diminuitadal paratormone,dai diuretici tiazidici e dalla vitamina D; mentre viene aumentata dalla calcitonina, da altri diuretici e dall’ormone della crescita. In caso di insufficienza renale cronica, l’escrezione del calcio diminuisce a causa della riduzione della velocità di filtrazione. Tuttavia, l’acidosi renale, può causare un aumento dell’escrezione renale. L’escrezione renale è più alta con una dieta ricca di proteine rispetto a una dieta povera di proteine. Il magnesioè escretounicamente dai reni conunavelocitàproporzionale alla concentrazione plasmatica e alla filtrazione glomerulare. Lo ione potassio,loione solfato,loione gluconato,loionefosfato e lo ione acetato seguono le normali vie metaboliche dell’organismo. Il glucosiosi distribuisceintutti i tessuti corporei. Esso viene metabolizzato ad anidride carbonica e acqua producendo energia.

5.3 Dati preclinici di sicurezza

I dati preclinici hannoscarsarilevanzaclinicaallaluce dellavastaesperienzaacquisitacon l'uso del farmaco nell'uomo.

6. Informazioni farmaceutiche

6.1 Elenco degli eccipienti

Acido cloridrico, acido acetico, acqua per preparazioni iniettabili.

6.2 Incompatibilità

Per la presenza di glucosio, il medicinale è incompatibile con: - cianocobalamina; - kanamicina solfato; - novobiocina sodica; - warfarin sodico.

Inoltre, ci sono opinioni contrastanti riguardo la compatibilità del glucosio con amido idrossietilico (hetastarch). L'ampicillina e l'amoxicillina risultano stabili nelle soluzioni di glucosio solo per un periodo breve. Per la presenza di calcio cloruro, il medicinale è incompatibile con: - magnesio solfato: formazione di un precipitato; - medicinali contenenti fosfato: formazione di un precipitato di calcio fosfato; - medicinali contenenti carbonato: formazione di un precipitato di calcio carbonato; - medicinali contenenti tartrato: formazione di un precipitato di calcio tartrato. Sono state rilevate incompatibilità di calcio cloruro con: - aminofillina: per la formazione di precipitato; - amfotericina B: per lo sviluppo di intorpidimento; - cefamandolo: per la presenza di sodio carbonato nella preparazione di cefamandolo; - ceftriaxone sodico:per la formazione di precipitato, pertanto la somministrazione di soluzione di calcio non deve avvenire nelle 48 ore successive alla somministrazione di ceftriaxone; - cefalotina: per incompatibilità fisica; - cefradina: per la presenza di sodio carbonato nella preparazione di cefradina; - clorfenamina: per incompatibilità fisica; - dobutamina: per lo sviluppo di intorpidimento; - emulsione grassa: per la presenza di flocculato; - eparina sodica; - indometacina: per la formazione di precipitato; - nitrofurantoina sodica; - prometazina: per la formazione di precipitato: - propofol: per la formazione di precipitato; - streptomicina: poiché il calcio potrebbe inibire l’attività della streptomicina; - tetracicline: i sali di calcio possono complessare le tetracicline. I sali di calcio possono formare complessi con molti farmaci e ciò può determinare la formazione di precipitati. Incompatibilità fisica è stata riportata con ceftriaxone (vedere paragrafi 4.3, 4.5 e 4.8). Per la presenza di magnesio, il medicinale è incompatibile con soluzioni contenenti alcool (ad alte concentrazioni),metalli pesanti,carbonati e bicarbonati,sodioidrocortisone,succinati,fosfati,polimixina B solfato,procainacloridrato,salicilatodi calcio,clindamicina fosfato, tartrati, in quanto si possono formare precipitati. La potenziale incompatibilitàè spessoinfluenzata dalla modificazione della concentrazione dei reagenti e del pH delle soluzioni.

6.3 Periodo di validità

36 mesi dalla data di produzione. La data di scadenza si ferisce al prodotto in confezionamento integro, correttamente conservato. Usare subito dopo l’apertura del contenitore. Il contenitore serve per una sola ed ininterrotta somministrazione e l’eventuale residuo non può essere utilizzato.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Conservare nellaconfezione originale e nel contenitoreermeticamente chiuso.Nonrefrigerare ocongelare.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

Flaconcino di vetro farmaceutico di tipo I da 100 -250 -500 -1000 ml Sacca in materiale plastico (PP) da 100 -250 -500 – 1000 ml

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Agitare bene primadellasomministrazione. Nonusare il medicinalese lasoluzione nonsi presentalimpida, incolore o di colore leggermente giallo paglierino o se contiene particelle.

Adottare tutte le usuali precauzionial fine di mantenere lasterilitàprimae durante l’infusioneendovenosa. Il medicinale nonutilizzatoedi rifiutiderivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

7. Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

Monico spa Via Ponte di Pietra 7, Venezia Mestre

8. Numeri dell’autorizzazione all’immissione in commercio

031391 016 – flaconcino 50 ml 031391 028 – flaconcino 100 ml 031391 030 – flaconcino 250 ml 031391 042 – flaconcino 500 ml 031391 055 – 50 ml in sacca 100 ml 031391 067 – 100 ml in sacca 250 ml 031391 079 – 250 ml in sacca 500 ml 031391 081 – 500 ml in sacca 1000 ml 031391 093 – flaconcino 1000 ml 031391 105 – sacca 50 ml 031391 117 – sacca 100 ml 031391 129 – sacca 250 ml 031391 131 – sacca 500 ml 031391 143 – sacca 1000 ml

9. Data della prima autorizzazione/rinnovo dell’autorizzazione

11 novembre 1993/10 Aprile 2017

10. Data di revisione del testo