PIRFENIDONE CIPLA

1. Denominazione del medicinale

Pirfenidone Cipla 267 mg compresse rivestite con film Pirfenidone Cipla 801 mg compresse rivestite con film

2. Composizione qualitativa e quantitativa

Pirfenidone Cipla 267 mg compresse rivestite con film Ciascuna compressa rivestita con film contiene 267 mg di pirfenidone. Pirfenidone Cipla 801 mg compresse rivestite con film Ciascuna compressa rivestita con film contiene 801 mg di pirfenidone. Per l’elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo 6.1.

3. Forma farmaceutica

Compressa rivestita con film Pirfenidone Cipla 267 mg compresse rivestite con film sono compresse di colore da giallo a giallo chiaro, biconvesse, con bordo smussato di forma ovale, rivestite con film, senza nessuna dicitura impressa su nessuno dei due lati, di circa 14 x 7 mm. Pirfenidone Cipla 801 mg compresse rivestite con film Pirfenidone Cipla 801 mg compresse rivestite con film sono compresse di colore da rosa a rosa chiaro, biconvesse, a forma di capsula, rivestite con film, senza nessuna dicitura impressa su nessuno dei due lati, di circa 20 x 9 mm.

4. Informazioni cliniche

4.1 Indicazioni terapeutiche

Pirfenidone Cipla è indicato negli adulti per il trattamento della fibrosi polmonare idiopatica (Idiopathic Pulmonary Fibrosis - IPF).

4.2 Posologia e modo di somministrazione

Il trattamento con Pirfenidone Cipla deve essere iniziato e monitorato da medici specialisti esperti nella diagnosi e nel trattamento di IPF. Posologia Adulti Dopo l’inizio del trattamento, la dose deve essere aumentata gradualmente fino a raggiungere la dose giornaliera raccomandata di 2403 mg/giorno nel corso di un periodo di 14 giorni nel modo seguente: • dal giorno 1 al giorno 7: una dose di 267 mg somministrata tre volte al giorno (801 mg/giorno) • dal giorno 8 al giorno 14: una dose di 534 mg somministrata tre volte al giorno (1602 mg/giorno). La dose da 534 mg corrisponde a due compresse da 267 mg.

2 • dal giorno 15 in avanti: una dose di 801 mg somministrata tre volte al giorno (2403mg/giorno). La dose giornaliera di mantenimento raccomandata di Pirfenidone Cipla è di 801 mg tre volte al giorno, assunte con il cibo, per un totale di 2403 mg/giorno. Dosi superiori a 2403 mg/giorno non sono raccomandate per nessun paziente (vedere paragrafo 4.9). I pazienti che interrompono il trattamento con Pirfenidone Cipla per 14 giorni consecutivi o più devono ricominciare la terapia partendo dal regime di aumento graduale iniziale di due settimane fino alla dose giornaliera raccomandata. Per un’interruzione del trattamento inferiore a 14 giorni consecutivi, l’assunzione può essere ripresa alla dose giornaliera raccomandata precedente senza l’aumento graduale. Regolazioni della dose e altre considerazioni per l’utilizzo sicuro Eventi gastrointestinali Ai pazienti che accusano intolleranza alla terapia a causa di effetti indesiderati gastrointestinali deve essere ricordato di assumere il medicinale con il cibo. Se i sintomi persistono, la dose di pirfenidone può essere ridotta a 267 mg – 534 mg, due-tre volte al giorno, da assumere con il cibo, e incrementata nuovamente fino alla dose giornaliera raccomandata se tollerata. Se i sintomi persistono, è possibile indicare ai pazienti di interrompere il trattamento per una-due settimane per permettere la risoluzione dei sintomi. Reazione di fotosensibilità o eruzione cutanea Ai pazienti che accusano una reazione di fotosensibilità o eruzione cutanea da lieve a moderata deve essere ricordato di usare quotidianamente una protezione solare e di evitare l’esposizione al sole (vedere paragrafo 4.4). La dose di pirfenidone può essere ridotta a 801 mg/giorno (267 mg tre volte al giorno). Se dopo 7 giorni l’eruzione cutanea persiste, Pirfenidone Cipla deve essere interrotto per 15 giorni, incrementando nuovamente la dose fino a raggiungere la dose giornaliera raccomandata come nel periodo di incremento della dose. Ai pazienti che accusano una reazione di fotosensibilità o eruzione cutanea deve essere indicato di interrompere il trattamento e rivolgersi al medico (vedere paragrafo 4.4). Quando l’eruzione cutanea si è risolta, Pirfenidone Cipla può essere nuovamente introdotto incrementando la dose fino a raggiungere la dose giornaliera raccomandata a discrezione del medico. Funzionalità epatica Nel caso di aumento significativo dei livelli di alanina e/o aspartato aminotransferasi (ALT/AST) con o senza aumento della bilirubina, la dose di pirfenidone deve essere regolata oppure il trattamento deve essere interrotto secondo le linee guida elencate nel paragrafo 4.4. Popolazioni speciali Anziani Per i pazienti a partire da 65 anni di età non è richiesto alcun aggiustamento posologico (vedere paragrafo 5.2). Compromissione epatica Per pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata (vale a dire Child-Pugh Classe A e B) non è necessario alcun aggiustamento della dose. Tuttavia, dato che alcuni individui con compromissione epatica da lieve a moderata possono presentare un aumento dei livelli di pirfenidone nel plasma, in questa popolazione il trattamento con pirfenidone deve essere attuato con cautela. La terapia con pirfenidone non deve essere attuata in pazienti con compromissione epatica severa o in caso di malattia epatica allo stadio terminale (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.2).

Compromissione renale Per pazienti con compromissione renale lieve non è necessario alcun aggiustamento della dose. Pirfenidone deve essere usato con cautela nei pazienti con compromissione renale moderata (CrCl 30-50 mL/min). La terapia con pirfenidone non deve essere usata in pazienti con compromissione renale severa (CrCl < 30 mL/min) o affetti da nefropatia allo stadio terminale che richiede la dialisi (vedere paragrafi 4.3 e 5.2). Popolazione pediatrica Non esiste alcuna indicazione per un uso specifico di pirfenidone nella popolazione pediatrica per l’indicazione dell’IPF. Modo di somministrazione Pirfenidone Cipla è per uso orale. Le compresse devono essere ingerite intere con acqua e assunte con il cibo per ridurre la possibilità di nausea e capogiri (vedere paragrafi 4.8 e 5.2).

4.3 Controindicazioni

• Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. • Storia di angioedema con pirfenidone (vedere paragrafo 4.4). • Uso concomitante di fluvoxamina (vedere paragrafo 4.5). • Compromissione epatica severa o malattia epatica allo stadio terminale (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). • Compromissione renale severa (CrCl < 30 mL/min) o nefropatia allo stadio terminale che richiede la dialisi (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego

Funzionalità epatica Transaminasi aumentate sono state comunemente segnalate in pazienti trattati con pirfenidone. Esami della funzionalità epatica (ALT, AST e bilirubina) devono essere effettuati prima dell’inizio del trattamento con pirfenidone, successivamente a intervalli mensili per i primi 6 mesi e in seguito ogni 3 mesi (vedere paragrafo 4.8). Se un paziente presenta un aumento dei valori di aminotransferasi da > 3 a < 5 x ULN senza innalzamento dei livelli di bilirubina e senza sintomi o segni di danno epatico da farmaci dopo l’inizio della terapia con pirfenidone, altre cause devono essere escluse e il paziente deve essere monitorato attentamente. Occorre valutare la possibilità di interrompere il trattamento con altri medicinali associati a tossicità epatica. Se appropriato dal punto di vista clinico, la dose di pirfenidone deve essere ridotta o interrotta. Una volta che gli esami della funzionalità epatica rientrano all’interno dei limiti normali, pirfenidone può essere nuovamente incrementato fino a raggiungere la dose giornaliera raccomandata, se tollerata. Danno epatico da farmaci Con frequenza non comune, gli aumenti dei livelli di AST e ALT sono stati associati a innalzamenti concomitanti dei livelli di bilirubina. Sono stati riferiti casi post-marketing di danno epatico farmacoindotto clinicamente severo, tra i quali casi isolati con esito fatale (vedere paragrafo 4.8). In aggiunta al regolare monitoraggio raccomandato degli esami della funzionalità epatica, devono essere condotte tempestivamente una valutazione clinica e una misurazione degli esami di funzionalità epatica nei pazienti che riportano sintomi potenzialmente indicativi di danno epatico, tra i quali affaticamento, anoressia, fastidio all’addome nel lato superiore destro, colorazione scura delle urine o ittero.

Se un paziente presenta un aumento dei valori di aminotransferasi da > 3 a < 5 x ULN accompagnato da iperbilirubinemia oppure segni o sintomi clinici di danno epatico, Pirfenidone Cipla deve essere interrotto e il paziente non deve più essere esposto a tale farmaco. Se un paziente presenta un aumento dei valori di aminotransferasi pari a ≥ 5 x ULN, Pirfenidone Cipla deve essere interrotto definitivamente e il paziente non deve più essere esposto a tale farmaco. Compromissione epatica In soggetti con compromissione epatica moderata (vale a dire Child-Pugh Classe B), l’esposizione a pirfenidone è aumentata del 60%. Pirfenidone deve essere usato con cautela in pazienti con compromissione epatica pregressa da lieve a moderata (vale a dire Child-Pugh Classe A e B) a motivo del potenziale aumento dell’esposizione a pirfenidone. È necessario monitorare con attenzione l’insorgenza di segni di tossicità, specialmente nei pazienti sottoposti a trattamento concomitante con un inibitore CYP1A2 noto (vedere paragrafi 4.5 e 5.2). Il pirfenidone non è stato studiato in pazienti con compromissione epatica severa e non deve essere usato in tali pazienti (vedere paragrafo 4.3). Reazione di fotosensibilità ed eruzione cutanea Evitare o ridurre al minimo l’esposizione alla luce solare diretta (comprese lampade solari) durante il trattamento con pirfenidone. Indicare ai pazienti di usare quotidianamente una protezione solare, indossare indumenti che proteggono dall’esposizione al sole, ed evitare altri medicinali che provocano fotosensibilità. Si deve indicare ai pazienti di rivolgersi al medico in caso di sintomi di reazione di fotosensibilità o eruzione cutanea. Reazioni di fotosensibilità severe non sono comuni. In casi di reazione di fotosensibilità o eruzione cutanea da lievi a severe possono rendersi necessari aggiustamenti della dose o l’interruzione temporanea del trattamento (vedere paragrafo 4.2). Reazioni cutanee gravi Casi di sindrome di Stevens-Johnson (SJS), di necrolisi epidermica tossica (NET) e di reazione farmacologica con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS), potenzialmente pericolose per la vita o fatali, sono stati segnalati dopo la commercializzazione in associazione al trattamento con pirfenidone. Se si manifestassero segni e sintomi indicativi di queste reazioni, Pirfenidone Cipla deve essere sospeso immediatamente. Se il paziente ha sviluppato SJS, NET o DRESS con l’uso di pirfenidone, il trattamento con Pirfenidone Cipla non deve essere ripreso e deve essere interrotto definitivamente. Angioedema/Anafilassi Casi di angioedema (alcuni gravi) quali gonfiore del volto, delle labbra e/o della lingua che possono essere associati a difficoltà respiratoria o a respiro sibilante, sono stati riportati in associazione all’utilizzo di pirfenidone nel corso della sorveglianza post-marketing. Sono state inoltre ricevute segnalazioni di reazioni anafilattiche. Pertanto i pazienti che sviluppano segni o sintomi di angioedema o di reazioni allergiche severe in seguito alla somministrazione di Pirfenidone Cipla devono immediatamente interrompere il trattamento. I pazienti affetti da angioedema o da reazioni allergiche severe devono essere gestiti secondo gli attuali standard terapeutici. Pirfenidone Cipla non deve essere utilizzato da pazienti con storia di angioedema o ipersensibilità dovuti all’utilizzo di pirfenidone (vedere paragrafo 4.3). Capogiri Capogiri sono stati riferiti in pazienti che assumono pirfenidone. Di conseguenza, prima di intraprendere attività che richiedono lucidità mentale o coordinazione, i pazienti devono essere coscienti della propria reazione a questo medicinale (vedere paragrafo 4.7). In studi clinici, la maggior parte dei pazienti che hanno mostrato capogiri manifestava questo problema come singolo evento, e la maggior parte degli eventi si risolveva con una durata mediana di 22 giorni. Se i capogiri non migliorano o se peggiorano, può essere considerato un aggiustamento della dose o anche l'interruzione del trattamento con Pirfenidone Cipla.

Affaticamento Affaticamento è stato riferito in pazienti che prendono pirfenidone. Di conseguenza, prima di intraprendere attività che richiedono lucidità mentale o coordinazione, i pazienti devono essere coscienti della propria reazione a questo medicinale (vedere paragrafo 4.7). Perdita di peso Perdita di peso è stata riportata in pazienti trattati con pirfenidone (vedere paragrafo 4.8). I medici devono monitorare il peso dei pazienti, e se appropriato incoraggiare un’assunzione maggiore di calorie nel caso in cui la perdita di peso sia considerata significativa dal punto di vista clinico. Iponatriemia Nei pazienti trattati con pirfenidone è stata segnalata iponatriemia (vedere paragrafo 4.8). Poiché i sintomi di iponatriemia possono essere lievi e mascherati dalla presenza di morbilità concomitanti, si raccomanda il regolare monitoraggio dei parametri di laboratorio rilevanti, soprattutto in presenza di segni e sintomi evocativi quali nausea, cefalea o capogiri. Eccipienti con effetti noti: Sodio Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per compressa, cioè essenzialmente ‘senza sodio’.

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione

Circa il 70-80% di pirfenidone viene metabolizzato da CYP1A2, con contributi minori da parte di altri isoenzimi CYP comprendenti CYP2C9, 2C19, 2D6 e 2E1. Il consumo di succo di pompelmo è associato all’inibizione di CYP1A2 e deve essere evitato durante il trattamento con pirfenidone. Fluvoxamina e inibitori di CYP1A2 In uno studio di fase 1, la co-somministrazione di pirfenidone e fluvoxamina (un forte inibitore di CYP1A2 con effetti inibitori su altri isoenzimi CYP [CYP2C9, 2C19 e 2D6]) ha comportato un aumento di 4 volte dell’esposizione a pirfenidone in soggetti non fumatori. Pirfenidone Cipla è controindicato in pazienti che fanno uso concomitante di fluvoxamina (vedere paragrafo 4.3). Fluvoxamina deve essere interrotta prima dell’inizio della terapia con pirfenidone ed evitata durante la terapia con pirfenidone a causa della clearance ridotta di pirfenidone. Durante il trattamento con pirfenidone devono essere evitate altre terapie che hanno un effetto di inibizione sia di CYP1A2 che di uno o più degli altri isoenzimi CYP coinvolti nel metabolismo di pirfenidone (per esempio CYP2C9, 2C19 e 2D6). Estrapolazioni in vitro e in vivo indicano che inibitori potenti e selettivi di CYP1A2 (ad esempio, enoxacina) hanno il potenziale di aumentare l’esposizione a pirfenidone di circa 2-4 volte. Se l’uso concomitante di pirfenidone con un potente e selettivo inibitore di CYP1A2 non può essere evitato, la dose di pirfenidone deve essere ridotta a 801 mg al giorno (267 mg, tre volte al giorno). I pazienti devono essere attentamente monitorati per la comparsa di reazioni avverse associate alla terapia con pirfenidone. Interrompere pirfenidone se necessario (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). La co-somministrazione di pirfenidone e di 750 mg di ciprofloxacina (un inibitore moderato di CYP1A2) ha aumentato l’esposizione a pirfenidone dell’81%. Se non può essere evitata la somministrazione di ciprofloxacina alla dose di 750 mg due volte al giorno, la dose di pirfenidone deve essere ridotta a 1602 mg al giorno (534 mg, tre volte al giorno). Pirfenidone deve essere usato con cautela quando ciprofloxacina è usata alla dose di 250 mg o 500 mg una o due volte al giorno. Pirfenidone Cipla deve essere usato con cautela in pazienti trattati con altri inibitori moderati d

CYP1A2 (per esempio amiodarone, propafenone). Particolare cautela deve essere adottata se vengono usati inibitori di CYP1A2 in concomitanza con potenti inibitori di uno o più altri isoenzimi CYP coinvolti nel metabolismo di pirfenidone, come CYP2C9 (per esempio amiodarone, fluconazolo), 2C19 (per esempio cloramfenicolo) e 2D6 (per esempio fluoxetina, paroxetina). Fumo di sigaretta e induttori di CYP1A2 Uno studio di interazione di fase 1 ha preso in esame l’effetto del fumo di sigaretta (induttore di CYP1A2) sulla farmacocinetica di pirfenidone. L’esposizione a pirfenidone nei fumatori è risultata essere pari al 50% rispetto a quella osservata in soggetti non fumatori. Il fumo può indurre la produzione di enzimi epatici e in questo modo aumentare la clearance del medicinale e ridurre l’esposizione. Durante la terapia con pirfenidone deve essere evitato l’uso concomitante di forti induttori di CYP1A2 compreso il fumo sulla base della relazione osservata tra il fumo di sigaretta e il suo potenziale di induzione di CYP1A2. I pazienti devono essere spronati a interrompere l’uso di forti induttori di CYP1A2 e a smettere di fumare prima e durante il trattamento con pirfenidone. Nel caso di induttori moderati di CYP1A2 (per esempio, omeprazolo), l’uso concomitante può teoricamente portare a un abbassamento dei livelli di pirfenidone nel plasma. La co-somministrazione di medicinali che agiscono da potenti induttori sia di CYP1A2 che di altri isoenzimi CYP coinvolti nel metabolismo di pirfenidone (per esempio rifampicina) può portare a un abbassamento significativo dei livelli di pirfenidone nel plasma. Se possibile, tali medicinali devono essere evitati.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento

Gravidanza Non vi sono dati relativi all’uso di pirfenidone in donne in gravidanza. Negli animali avviene il trasferimento di pirfenidone e/o dei suoi metaboliti nella placenta, con il potenziale accumulo di pirfenidone e/o dei suoi metaboliti nel liquido amniotico. A dosi elevate (≥ 1000 mg/kg/giorno) i ratti mostravano un prolungamento della gestazione e una riduzione della vitalità fetale. A scopo precauzionale, è preferibile evitare l’uso di pirfenidone durante la gravidanza. Allattamento Non è noto se pirfenidone o i suoi metaboliti siano escreti nel latte materno. Dati farmacocinetici disponibili in animali hanno mostrato l’escrezione di pirfenidone e/o dei suoi metaboliti nel latte con il potenziale accumulo di pirfenidone e/o dei suoi metaboliti nel latte (vedere paragrafo 5.3). Il rischio per il lattante non può essere escluso. La decisione se interrompere l’allattamento con latte materno o interrompere la terapia con pirfenidone deve essere presa considerando il beneficio dell’allattamento per il bambino e il beneficio della terapia con pirfenidone per la madre. Fertilità Non sono stati osservati effetti avversi sulla fertilità in studi preclinici (vedere paragrafo 5.3).

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Pirfenidone può causare capogiri e affaticamento, che possono alterare moderatamente la capacità d

7 guidare veicoli o di usare macchinari. Pertanto i pazienti devono usare cautela durante la guida o l’uso di macchinari se avvertono questi sintomi.

4.8 Effetti indesiderati

Riassunto del profilo di sicurezza Le reazioni avverse riferite più frequentemente durante l’esperienza degli studi clinici con pirfenidone a una dose di 2403 mg/giorno, a confronto con pazienti che ricevevano placebo erano, rispettivamente, nausea (il 32,4% contro il 12,2%), eruzione cutanea (il 26,2% contro il 7,7%), diarrea (il 18,8% contro il 14,4%), affaticamento (il 18,5% contro il 10,4%), dispepsia (il 16,1% contro il 5,0%), appetito ridotto (il 20,7% contro l’8,0%), cefalea (il 10,1% contro il 7,7%) e reazione di fotosensibilità (il 9,3% contro l’1,1%). Tabella delle reazioni avverse La sicurezza del pirfenidone è stata valutata in studi clinici comprendenti 1650 volontari e pazienti. Oltre 170 pazienti sono stati esaminati nell’ambito di studi clinici in aperto per più di cinque anni, e in alcuni casi fino a 10 anni. La tabella 1 mostra le reazioni avverse riferite con una frequenza di ≥ 2% in 623 pazienti che ricevevano pirfenidone alla dose raccomandata di 2403 mg/giorno nell’analisi cumulativa dei tre studi registrativi di fase 3. Nella tabella 1 sono elencate anche le reazioni avverse sulla base dell’esperienza derivante dalla sorveglianza post-marketing. Le reazioni avverse sono elencate in base alla classificazione per sistemi e organi (System Organ Class - SOC) e all’interno di ciascun gruppo di frequenza [Molto comune (≥ (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)]. Le reazioni avverse sono presentate in ordine decrescente di gravità. Tabella 1 Reazioni avverse in base alla SOC e alla frequenza MedDRA Infezioni ed infestazioni Molto comune Infezione del tratto respiratorio superiore Comune Infezione del tratto urinario Patologie del sistema emolinfopoietico Non comune Agranulocitosi1 Disturbi del sistema immunitario Non comune Angioedema1 Non nota Anafilassi1 Disturbi del metabolismo e della nutrizione Molto comune Peso diminuito; appetito ridotto Non comune Iponatriemia1 Disturbi psichiatrici Molto comune Insonnia Patologie del sistema nervoso Molto comune Cefalea; capogiri Comune Sonnolenza; disgeusia; letargia Patologie vascolari Comune Vampate Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Molto comune Dispnea; tosse Comune Tosse produttiva Patologie gastrointestinal

Molto comune Dispepsia; nausea; diarrea; malattia da reflusso gastroesofageo; vomito; stipsi Comune Distensione addominale; disagio addominale; dolore addominale; dolore addominale superiore; fastidio allo stomaco; gastrite; flatulenza Patologie epatobiliari Comune Aumento delle ALT; aumento delle AST; aumento della gamma glutamil transferasi Non comune Aumento dei livelli sierici della bilirubina totale in concomitanza con l’innalzamento di ALT e AST1 ; danno epatico farmaco-indotto2 Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Molto comune Eruzione cutanea Comune Reazione di fotosensibilità; prurito; eritema; cute secca; esantema eritematoso; eruzione cutanea maculare; eruzione cutanea pruriginosa Non nota Sindrome di Stevens-Johnson1 ; necrolisi epidermica tossica1 , reazione farmacologica con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS) Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Molto comune Artralgia Comune Mialgia Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione Molto comune Affaticamento Comune Astenia; dolore toracico non cardiaco Traumatismi, intossicazioni e complicazioni da procedura Comune Ustione solare 1 Identificato attraverso la sorveglianza post-marketing (vedere sezione 4.4) 2 Attraverso la sorveglianza post-marketing sono stati identificati casi di danno epatico farmaco-indotto severo, inclusi casi con esito fatale (vedere paragrafi 4.3, 4.4). Le analisi aggiustate per l'esposizione di studi clinici aggregati sull'IPF hanno confermato che il profilo di sicurezza e tollerabilità del pirfenidone nei pazienti con IPF con malattia avanzata (n=366) è coerente con quello stabilito nei pazienti con IPF con malattia non avanzata (n=942). Descrizione delle reazioni avverse selezionate Appetito ridotto Durante gli studi clinici registrativi, i casi di appetito ridotto sono stati facilmente gestibili ed in generale non associati a sequele significative. Raramente, i casi di appetito ridotto sono stati associati ad una significativa perdita di peso e hanno richiesto un intervento medico. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

4.9 Sovradosaggio

Sono disponibili esperienze cliniche limitate relative al sovradosaggio. Sono state somministrate dosi multiple di pirfenidone fino ad una dose totale di 4806 mg/giorno suddivise in sei capsule da 267 mg tre volte al giorno a volontari sani adulti nel corso di un periodo di incremento della dose di 12 giorni. Sono state osservate reazioni avverse lievi, transitorie e in linea con le reazioni avverse riferite con maggiore frequenza per pirfenidone. In caso di sospetto sovradosaggio deve essere fornita assistenza medica di supporto, comprendente monitoraggio dei segni vitali e osservazione attenta dello stato clinico del paziente.

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5. Proprietà farmacologiche

5.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: immunosoppressori, altri immunosoppressori, codice ATC: L04AX05. Meccanismo d’azione Il meccanismo d’azione di pirfenidone non è stato ancora completamente determinato. Tuttavia, dati esistenti indicano che pirfenidone esercita sia proprietà antifibrotiche che proprietà antiinfiammatorie in una varietà di sistemi in vitro e di modelli animali di fibrosi polmonare (fibrosi indotta da bleomicina e da trapianto). La IPF è una malattia polmonare fibrotica e infiammatoria cronica provocata dalla sintesi e dal rilascio di citochine pro-infiammatorie comprendenti fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α) e interleuchina– 1–beta (IL-1β), e pirfenidone ha dimostrato di ridurre l’accumulo di cellule infiammatorie in risposta a vari stimoli. Pirfenidone attenua la proliferazione dei fibroblasti, la produzione di proteine e citochine associate alla fibrosi e l’aumento della biosintesi e l’accumulo di matrice extracellulare in risposta a fattori di crescita delle citochine, come il fattore di crescita trasformante beta (TGF-β) e il fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGF). Efficacia clinica L’efficacia clinica di pirfenidone è stata studiata in quattro studi di fase 3 controllati con placebo, in doppio cieco, randomizzati, multicentro condotti su pazienti affetti da IPF. Tre degli studi di fase 3 (PIPF-004, PIPF-006 e PIPF-016) erano studi multinazionali, e uno (SP3) è stato condotto in Giappone. Gli studi PIPF-004 e PIPF-006 confrontavano il trattamento con pirfenidone 2403 mg/giorno con placebo. Il disegno degli studi era molto simile, salvo poche eccezioni comprendenti un gruppo a cui veniva somministrata una dose intermedia (1197 mg/giorno) nello studio PIPF-004. In entrambi gli studi il trattamento è stato somministrato tre volte al giorno per un minimo di 72 settimane. L’endpoint primario di entrambi gli studi era la variazione della percentuale predetta di capacità vitale forzata (Forced Vital Capacity - FVC) dal valore basale alla settimana 72. Nella popolazione combinata PIPF004 e PIPF-006 trattata con la dose di 2403 mg/die comprendente un totale di 692 pazienti, la percentuale mediana dei valori basali di FVC previsti era del 73,9% nel gruppo pirfenidone e del 72,0% nel gruppo placebo (intervallo: 50-123% e 48-138%, rispettivamente), e la percentuale mediana basale prevista per la capacità di diffusione del monossido di carbonio (Carbon Monoxide Diffusing Capacity, DLCO) era del 45,1% nel gruppo pirfenidone e 45,6% nel gruppo placebo (intervallo: 25-81% e 21-94%, rispettivamente). Nello studio PIPF-004, il 2,4% nel gruppo pirfenidone e il 2,1% nel gruppo placebo avevano una FVC percentuale prevista inferiore al 50% e/o una DLCO percentuale prevista inferiore al 35% al basale. Nello studio PIPF-006, l’1,0% nel gruppo pirfenidone e l’1,4% nel gruppo placebo avevano una FVC percentuale prevista inferiore al 50% e/o una DLCO percentuale prevista inferiore al 35% al basale. Nello studio PIPF-004, il declino della FVC percentuale predetta dal valore basale alla settimana 72 di trattamento era significativamente ridotto in pazienti che ricevevano pirfenidone (N = 174) a confronto con pazienti che ricevevano il placebo (N = 174; p = 0,001, rank ANCOVA). Il trattamento con pirfenidone riduceva inoltre in modo significativo il declino della FVC percentuale predetta dal valore basale alle settimane 24 (p = 0,014), 36 (p < 0,001), 48 (p < 0,001) e 60 (p < 0,001). Alla settimana 72, si osservava un declino dal valore basale della FVC percentuale predetta pari a ≥ 10% (una soglia che indica il rischio di mortalità in IPF) nel 20% dei pazienti che ricevevano pirfenidone a confronto con il 35% nei pazienti che ricevevano placebo (Tabella 2). Tabella 2 Valutazione categorica della variazione della FVC percentuale predetta dal valor

10 basale alla settimana 72 nello studio PIPF-004 Pirfenidone 2403 mg/giorno (N = 174) Placebo (N = 174) Declino ≥ 10% o morte o trapianto polmonare 35 (20%) 60 (34%) Declino inferiore al 10% 97 (56%) 90 (52%) Nessun declino (variazione di FVC > 0%) 42 (24%) 24 (14%) Anche se non vi era differenza tra pazienti che ricevevano pirfenidone a confronto con pazienti che ricevevano placebo in termini di variazione dal valore basale alla settimana 72 per quanto riguarda la distanza percorsa durante un test del cammino dei sei minuti (six minute walk test - 6MWT) con il rank ANCOVA prespecificato, nello studio PIPF-004, in un’analisi ad hoc, il 37% dei pazienti che ricevevano pirfenidone mostrava un declino di ≥ 50 m della distanza percorsa nel test 6MWT, a confronto con il 47% nei pazienti che ricevevano placebo. Nello studio PIPF-006, il trattamento con pirfenidone (N = 171) non riduceva il declino della FVC percentuale predetta dal valore basale alla settimana 72 a confronto con placebo (N = 173; p = 0,501). Tuttavia, il trattamento con pirfenidone riduceva il declino della FVC percentuale predetta dal valore basale alle settimane 24 (p < 0,001), 36 (p = 0,011) e 48 (p = 0,005). Alla settimana 72, si osservava un declino della FVC pari a ≥ 10% nel 23% dei pazienti che ricevevano pirfenidone e nel 27% nei pazienti che ricevevano placebo (Tabella 3). Tabella 3 Valutazione categorica della variazione della FVC percentuale predetta dal valore basale alla settimana 72 nello studio PIPF-006 Pirfenidone 2403 mg/giorno (N = 171) Placebo (N = 173) Declino ≥ 10% o morte o trapianto polmonare 39 (23%) 46 (27%) Declino inferiore al 10% 88 (52%) 89 (51%) Nessun declino (variazione di FVC > 0%) 44 (26%) 38 (22%) Il declino della distanza percorsa nel test 6MWT dal valore basale alla settimana 72 era significativamente ridotto a confronto con il placebo nello studio PIPF-006 (p < 0,001, rank ANCOVA). Inoltre, in un’analisi ad hoc, il 33% dei pazienti che ricevevano pirfenidone mostrava un declino di ≥ 50 m della distanza percorsa nel test 6MWT, a confronto con il 47% nei pazienti che ricevevano placebo nello studio PIPF-006. In un’analisi cumulativa della sopravvivenza negli studi PIPF-004 e PIPF-006, il tasso di mortalità nel gruppo che assumeva 2403 mg/giorno di pirfenidone era del 7,8% a confronto con il 9,8% del placebo (HR 0,77 [95% IC, 0,47–1,28]). Lo studio PIPF-016 ha confrontato il trattamento con pirfenidone 2403 mg/giorno rispetto al placebo. Il trattamento è stato somministrato tre volte al giorno per 52 settimane. L’endpoint primario era la variazione della FVC percentuale (%) predetta dal basale alla settimana 52. Su un totale di 555 pazienti, al basale la FVC % predetta mediana e la percentuale di capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO %) erano rispettivamente del 68% (range: 48–91%) e del 42% (range: 27–170%). Al basale, il 2% dei pazienti evidenziava una FVC % predetta inferiore a 50%, e il 21% aveva una DLCO predetta inferiore al 35% al basale. Nello studio PIPF-016, il declino della FVC percentuale predetta dal valore basale alla settimana 52 di trattamento era significativamente ridotto nei pazienti trattati con pirfenidone (N = 278) rispetto ai pazienti che ricevevano placebo (N = 277; p < 0,000001, rank ANCOVA). Il trattamento con pirfenidone, inoltre, ha ridotto in misura significativa il declino della FVC percentuale predetta dal valore basale alle settimane 13 (p < 0,000001), 26 (p < 0,000001) e 39 (p = 0,000002). Alla settimana 52 è stato osservato un declino dal valore basale della FVC percentuale predetta ≥ 10% o morte nel 17%

11 dei pazienti trattati con pirfenidone, rispetto al 32% dei pazienti che ricevevano placebo (Tabella 4). Tabella 4 Valutazione categorica della variazione della FVC percentuale predetta dal valore basale alla settimana 52 nello studio PIPF-016 Pirfenidone 2 403 mg/giorno (N = 278) Placebo (N = 277) Declino ≥ 10% o morte 46 (17%) 88 (32%) Declino inferiore al 10% 169 (61%) 162 (58%) Nessun declino (variazione di FVC > 0%) 63 (23%) 27 (10%) Il declino della distanza percorsa nel test del cammino dei sei minuti (6MWT) dal valore basale alla settimana 52 era significativamente ridotto nei pazienti trattati con pirfenidone a confronto con i pazienti che ricevevano placebo nello studio PIPF-016 (p = 0,036, rank ANCOVA); il 26% dei pazienti in trattamento con pirfenidone mostravano un declino di ≥ 50 m della distanza percorsa nel test 6MWT, rispetto al 36% dei pazienti che ricevevano placebo. In un’analisi cumulativa prespecificata degli studi PIPF-016, PIPF-004 e PIPF-006 al mese 12, la mortalità per tutte le cause era significativamente inferiore nel gruppo che assumeva 2403 mg/giorno di pirfenidone (il 3,5%, 22 pazienti su 623) rispetto al gruppo placebo (il 6,7%, 42 pazienti su 624), con il risultato di una riduzione del 48% del rischio di mortalità per tutte le cause entro i primi 12 mesi (HR 0,52 [95% IC, 0,31–0,87]), p = 0,0107, test log-rank). Lo studio (SP3) condotto su pazienti giapponesi confrontava una dose di 1800 mg/giorno di pirfenidone (paragonabile a una dose di 2403 mg/giorno nelle popolazioni statunitensi ed europee degli studi PIPFtrattamento con pirfenidone riduceva significativamente il declino medio della capacità vitale (VC) alla settimana 52 (l’endpoint primario) rispetto al placebo (-0,09 ± 0,02 L contro il -0,16 ± 0,02 L, rispettivamente, p = 0,042). Pazienti con IPF con compromissione avanzata della funzionalità polmonare Nelle analisi post-hoc aggregate degli studi PIPF-004, PIPF-006 e PIPF-016, nella popolazione con IPF avanzata (n = 170) con FVC < 50% al basale e/o DLco < 35% al basale, il declino annuale della FVC nei pazienti trattati con pirfenidone (n=90) rispetto ai pazienti trattati con placebo (n=80) è stato rispettivamente di -150,9 ml e -277,6 ml. Nello studio MA29957, uno studio clinico di supporto di Fase IIb, multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, della durata di 52 settimane, condotto in pazienti con IPF con compromissione avanzata della funzionalità polmonare (DLco < 40% del predetto) e ad alto rischio di ipertensione polmonare di grado 3, 89 pazienti trattati con pirfenidone in monoterapia hanno avuto un declino della FVC simile a quello dei pazienti trattati con pirfenidone nell’analisi post-hoc degli studi combinati di fase 3 PIPF-004, PIPF-006 e PIPF-016. Popolazione pediatrica L’Agenzia europea per i medicinali ha previsto l’esonero dall’obbligo di presentare i risultati degli studi con il medicinale di riferimento contenente pirfenidone in tutti i sottogruppi della popolazione pediatrica per l’IPF (vedere paragrafo 4.2 per informazioni sull’uso pediatrico).

5.2 Proprietà farmacocinetiche

Assorbimento La somministrazione delle capsule di pirfenidone con il cibo porta a un’elevata riduzione di Cmax (pari al 50%) e ad un effetto minore sulla AUC, a confronto con uno stato di digiuno. Dopo la somministrazione orale di una singola dose di 801 mg a volontari adulti anziani sani (50-66 anni di età) a stomaco pieno, i

12 tasso di assorbimento di pirfenidone era inferiore, mentre l’AUC a stomaco pieno era approssimativamente pari all’80-85% dell’AUC osservata nello stato di digiuno. La bioequivalenza è stata dimostrata a digiuno confrontando la compressa da 801 mg con tre capsule da 267 mg. A stomaco pieno la compressa da 801 mg ha soddisfatto i criteri di bioequivalenza rispetto alle capsule in base alle misurazioni dell’AUC, mentre gli intervalli di confidenza al 90% per il valore Cmax (108,26%-125,60%) hanno leggermente superato l’estremo superiore del limite standard di bioequivalenza (90% IC: 80,00%-125,00%). L’effetto del cibo sull’AUC orale di pirfenidone è risultato coerente tra la formulazione in compresse e quella in capsule. Rispetto allo stato di digiuno, la somministrazione di entrambe le formulazioni con il cibo riduce la Cmax di pirfenidone, riducendo poco meno la Cmax con pirfenidone in compresse (40%) rispetto a pirfenidone in capsule (50%). In soggetti a stomaco pieno si osservava una minore incidenza di eventi avversi (nausea e capogiri) a confronto con il gruppo a digiuno. Di conseguenza, si raccomanda la somministrazione di pirfenidone con il cibo per ridurre l’incidenza di nausea e capogiri. La biodisponibilità assoluta di pirfenidone nell’uomo non è stata determinata. Distribuzione Pirfenidone si lega alle proteine del plasma umano, principalmente alla sieroalbumina. Il legame medio complessivo era compreso dal 50% al 58% alle concentrazioni osservate negli studi clinici (da 1 a 100 μg/mL). Il volume di distribuzione medio apparente in stato stazionario nella somministrazione orale è circa di 70 L, il che indica che la distribuzione di pirfenidone ai tessuti è modesta. Biotrasformazione Circa il 70-80% di pirfenidone viene metabolizzato da CYP1A2, con contributi minori da parte di altri isoenzimi CYP comprendenti CYP2C9, 2C19, 2D6 e 2E1. Studi in vitro indicano un’attività farmacologicamente rilevante del principale metabolita (5-carbossi-pirfenidone) a concentrazioni superiori alle concentrazioni plasmatiche di picco nei pazienti con IPF. Questo può diventare clinicamente rilevante nei pazienti con compromissione renale moderata in cui l’esposizione plasmatica a 5-carbossi-pirfenidone è aumentata. Eliminazione La saturazione della clearance orale di pirfenidone sembra essere modesta. In uno studio a dose multipla con variazione della dose condotto su individui adulti anziani sani ai quali sono state somministrate dosi che variavano da 267 mg a 1335 mg tre volte al giorno, la clearance media diminuiva approssimativamente del 25% al di sopra di una dose di 801 mg tre volte al giorno. Dopo la somministrazione di una singola dose di pirfenidone in soggetti adulti anziani sani, l’emivita di eliminazione terminale media apparente era approssimativamente pari a 2,4 ore. Approssimativamente l’80% di una dose somministrata per via orale di pirfenidone viene eliminata nell’urina entro 24 ore dalla somministrazione. Pirfenidone viene escreto per la maggior parte sotto forma di metabolita 5carbossi-pirfenidone (> 95% di quello recuperato), e meno dell’1% di pirfenidone viene escreto senza subire modificazioni nell’urina. Popolazioni speciali Compromissione epatica La farmacocinetica di pirfenidone e del metabolita 5-carbossi-pirfenidone sono state confrontate in soggetti con compromissione epatica moderata (Child-Pugh Classe B) e in soggetti con funzionalità epatica normale. I risultati mostravano un aumento medio di esposizione a pirfenidone del 60% dopo una singola dose di 801 mg di pirfenidone (3 capsule da 267 mg) in pazienti con compromissione epatica moderata. Pirfenidone deve essere usato con cautela in pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata ed è necessario monitorare con attenzione l’insorgenza di segni di tossicità, specialmente nei pazienti sottoposti a trattamento concomitante con un inibitore CYP1A2 noto (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). Il pirfenidone è controindicato in pazienti con compromissione epatica severa e con malattia epatica allo stadio terminale (vedere paragrafi 4.2 e 4.3).

Compromissione renale Non sono state osservate differenze significative dal punto di vista clinico nella farmacocinetica di pirfenidone in soggetti con compromissione renale da lieve a severa a confronto con soggetti con funzionalità renale normale. Il metabolita precursore viene metabolizzato in modo predominante producendo 5-carbossi-pirfenidone. La media (Deviazione Standard [SD]) dell’AUC0-∞ del 5-carbossipirfenidone era significativamente più elevata nei pazienti con compromissione renale moderata (p = 0,009) e severa (p < 0,0001) rispetto al gruppo con funzionalità renale normale; rispettivamente 100 (26,3) mg•h/L e 168 (67,4) mg•h/L rispetto a 28,7 (4,99) mg•h/L. Gruppo con compromissione renale Statistica AUC0-∞ (mg•hr/L) Pirfenidone 5-carbossi-pirfenidone Normale n = 6 Media (SD) Mediana (25–75) 42,6 (17,9) 42,0 (33,1–55,6) 28,7 (4,99) 30,8(24,1–32,1) Lieve n = 6 Media (SD) Mediana (25–75) 59,1 (21,5) 51,6 (43,7–80,3) 49,3a (14,6) 43,0 (38,8–56,8) Moderata n = 6 Media (SD) Mediana (25–75) 63,5 (19,5) 66,7 (47,7–76,7) 100b (26,3) 96,3 (75,2–123) Severa n = 6 Media (SD) Mediana (25–75) 46,7 (10,9) 49,4 (40,7–55,8) 168c (67,4) 150 (123–248) AUC0-∞ = area sotto la curva concentrazione-tempo dal tempo zero all’infinito. a p-value rispetto al gruppo con funzionalità renale normale = 1,00 (confronto in coppia con Bonferroni) b p-value rispetto al gruppo con funzionalità renale normale = 0,009 (confronto in coppia con Bonferroni) c p-value rispetto al gruppo con funzionalità renale normale < 0,0001 (confronto in coppia con Bonferroni) L’esposizione al 5-carbossi-pirfenidone aumenta di 3,5 volte o più nei pazienti con compromissione renale moderata. Non può essere esclusa l’attività farmacodinamica clinicamente rilevante del metabolita nei pazienti con compromissione renale moderata. In pazienti con compromissione renale lieve che ricevono pirfenidone non è necessario alcun aggiustamento della dose. Pirfenidone deve essere usato con cautela nei pazienti con compromissione renale moderata. L’uso di pirfenidone è controindicato in pazienti con compromissione renale severa (CrCl < 30 mL/min) o nefropatia allo stadio terminale che richiede la dialisi (vedere paragrafi 4.2 e 4.3). Analisi di farmacocinetica di popolazione ricavate da 4 studi condotti su soggetti sani o soggetti con compromissione renale e uno studio in pazienti con IPF non mostravano effetti rilevanti dal punto di vista clinico in relazione a età, sesso o stazza sulla farmacocinetica di pirfenidone.

5.3 Dati preclinici di sicurezza

I dati preclinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di farmacologia di sicurezza, tossicità a dosi ripetute, genotossicità e potenziale cancerogeno. In studi sulla tossicità a dosi ripetute sono stati osservati aumenti del peso del fegato in topi, ratti e cani; questo era spesso accompagnato da ipertrofia epatica centrolobulare. Dopo la cessazione del trattamento è stata osservata la reversibilità. In studi carcinogenici condotti su topi e ratti è stata osservata una maggiore incidenza di tumori epatici. I risultati degli esami sul fegato confermano un’induzione degli enzimi microsomiali epatici, un effetto non osservato in pazienti che ricevevano pirfenidone. Questi risultati non sono considerati rilevanti per gli esseri umani. Un aumento statisticamente significativo dell’incidenza di tumori uterini è stato osservato in ratti femmina ai quali sono stati somministrati 1500 mg/kg/giorno, che corrisponde a 37 volte la dose umana di 2403 mg/giorno. I risultati di studi meccanicistici indicano che la comparsa di tumori uterini è probabilmente legata a un disequilibrio cronico degli ormoni sessuali mediati da dopamina che coinvolge un meccanismo endocrino specifico per la specie nel ratto non presente negli esseri umani.

Studi tossicologici sulla riproduzione non hanno mostrato alcun effetto avverso sulla fertilità maschile e femminile o sullo sviluppo post-natale della progenie in ratti e non vi era prova di teratogenicità in ratti (1000 mg/kg/giorno) o conigli (300 mg/kg/giorno). Negli animali avviene il trasferimento di pirfenidone e/o dei suoi metaboliti nella placenta, con il potenziale accumulo di pirfenidone e/o dei suoi metaboliti nel liquido amniotico. A dosi elevate (≥ 450 mg/kg/giorno), i ratti mostravano un prolungamento del ciclo estrale e un’elevata incidenza di cicli irregolari. A dosi elevate (≥ 1 000 mg/kg/giorno), i ratti mostravano un prolungamento della gestazione e una riduzione della vitalità fetale. Studi condotti su ratti durante il periodo di allattamento indicano che pirfenidone e/o i suoi metaboliti vengono escreti nel latte con il potenziale accumulo di pirfenidone e/o dei suoi metaboliti nel latte. Pirfenidone non mostrava alcuna indicazione di attività mutagenetica o genotossica in una batteria standard di prove e se testato con esposizione agli UV non presentava mutagenicità. Se testato con esposizione agli UV, pirfenidone era positivo in un saggio foto-clastogenico condotto su cellule polmonari di criceto cinese. Fototossicità e irritazione sono state osservate in porcellini d’India dopo la somministrazione orale di pirfenidone e con esposizione a luce UVA/UVB. La gravità delle lesioni fototossiche si riduceva al minimo con l’applicazione di una protezione solare.

6. Informazioni farmaceutiche

6.1 Elenco degli eccipienti

Nucleo delle compresse Silice colloidale anidra (E551) Ipromellosa (E464) Mannitolo (E421) Sodio amido glicolato (Tipo A) Sodio stearil fumarato Rivestimento delle compresse Macrogol (E1521) Alcool polivinilico (E1203) Talco (E553b) Titanio biossido (E171) Compressa rivestita con film da 267 mg Ferro ossido giallo (E172) Compressa rivestita con film da 801 mg Ferro ossido rosso (E172)

6.2 Incompatibilità

Non pertinente.

6.3 Periodo di validità

2 anni.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione

Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.

6.5 Natura e contenuto del contenitore

Blister in PVC/PCTFE – alluminio Confezioni Pirfenidone Cipla 267 mg compresse rivestite con film Confezione di inizio trattamento della durata di 2 settimane: multipack contenente 63 compresse rivestite con film (1 confezione da 21 e 1 confezione da 42) 63 (3 blister da 21) compresse rivestite con film 84 compresse rivestite con film Confezione di mantenimento: multipack contenente 252 compresse rivestite con film (3 confezioni da 84). Pirfenidone Cipla 801 mg compresse rivestite con film 84 compresse rivestite con film Confezione di mantenimento: multipack contenente 252 compresse rivestite con film (3 confezioni da 84). È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento

Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

7. Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

Cipla Europe NV De Keyserlei 60C, Bus-1301 2018 Anversa, Belgio

8. Numero(i) dell’autorizzazione all’immissione in commercio

PVC/PCTFE/AL confezione multipla PVC/PCTFE/AL PVC/PCTFE/AL confezione multipla PVC/PCTFE/AL confezione multipla

9. Data della prima autorizzazione/rinnovo dell’autorizzazione

Data della prima autorizzazione: 05/02/2024

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10. Data di revisione del testo